I. Аномалии количества и величины или объема почки

Агенезия почки - полное отсутствие почки (рис. а). Может быть одно- и двусторонней. В 93,1% случаев отсутствуют мочеточники, в 42% - мочевой пузырь, в 10% - уретра. Характерно наличие множественных сочетанных аномалий. Двусторон­няя агенезия почек сопровождается типичными аномалиями лица: приплюснутый нос, узкие глазные щели, борозда под нижними веками и мягкие, большие, деформированные, низко расположенные ушные раковины . 40% детей рождаются недоношенными, большинство погибают в первые часы жизни.

 

 

Рис. а. (Лопаткин Н. А., Люлько А. В.): - агенезия левой почки, мочеточник слева отсутствует.

Аплазия почки — наличие (обычно на одной стороне) лишь за­чатка почки. Почечная ткань полностью отсутствует, нет почечных сосудов, мочеточни­ков. В почечном ложе отмечается скопление жировой ткани. В некоторых случаях сохра­няется рудиментарный мочеточник (рис. б).

 

 

 

Рис. б. Аплазия левой почки (Лопаткин Н. А., Люлько А. В.)

 

 

Почка добавочная — дополнительная почка нормального строения с от­дельной выделительной и сосудистой системами. Возникновение порока связано со сле­дующими двумя факторами: в одной из метанефрогенных бластем образование двух очагов индукции дифференциации, обусловленное внедрением в нее двух протоков метанефроса; необычно быстрый темп дифференциации, приводящий к тому, что вокруг каждого из очагов дифференцирующей индукции воз­никает вполне самостоятельная в анатоми­ческом отношении почка. Почка покрыта собственной фиброзной капсулой, имеет самостоятельную систему кровоснабже­ния, лоханочно-чашечную систему и моче­точник. Иногда добавочная и основная почки соединены между собой фиброзным тяжем. Мочеточник добавочной почки может впадать в мочевой пузырь отдель­ным устьем или сливаться с мочеточником основой почки на его протяжении. Доба­вочная почка по объему может быть почти равной основной почке, но обычно значи­тельно меньше ее, и расположена ниже нормальной (в подвздошной области, в та­зу, впереди лобкового симфиза). Гистоло­гическая структура третьей почки не отли­чается от нормальной, а ее функциональ­ная способность зависит от ее размеров. Нередко встречаются порочное развитие мочеточника добавочной почки, эктопия его устья (рис. в).

Почка удвоенная — разделение почки, реже обеих почек, тонкой прослойкой соединительной ткани на две части (рис. г) . Возникновение связано с одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной бластемы или расщеплением единственного мочеточникового ростка. Удвоенная почка значительно длиннее нормальной, нередко бывает выражена ее эмбриональная дольчатость. Имеет массу на 20—25% больше, чем масса нормальной почки. Верхняя половина удвоенной почки обычно меньше нижней. Удвоенная почка покрыта общей фиброзной капсулой. Каждая из половин удвоенной почки обычно имеет самостоятельную систему кровообращения; магистральные почечные сосуды могут отходить раздельно от аорты или общим стволом, разделяясь в почечном синусе или вблизи от него. Различают 2 формы: 1) в сочетании с удвоением мочеточника, 2) без удвоения мочеточника. Порок может быть одно- (чаще) или двусторонним. Очень редко встречается утроение и учетверение почек. При сочетании удвоенной почки с деформа­цией пальцев в виде барабанных палочек диагностируется синдром Аллемана.

 

 

Рис. в. Локализация добавочной (третьей) почки (Лопаткин Н. А., Люлько А. В.)

 

 

 

 

 

 

 

Рис. г. Наиболее часто встречающиеся варианты удвоения почки и почечных лоханок(Лопаткин Н. А., Люлько А. В.)

 

II. Аномалии положения и ориентации почек

Дистопия - аномальное положение почки (рис. д). Порок развития возникает в результате прерывания процесса эмбриофетальной миграции и ротации постоянной почки. Дистопированная почка по массе обычно равна нормальной почке или немного меньше ее. Для дистопированной почки характерна дольчатость, которая выражена тем больше, чем ниже она располагается. Различают несколь­ко форм дистопии:

а) перекрестная - одна из почек (или обе почки) находится на стороне, противоположной стороне впадения ее мочеточника в мочевой пузырь. Дистопированная и нормальная почки или обе дистопированные почки в анатомическом отношении вполне самостоятельны. Моче­точник перекрестно дистопированной почки перекидываются через аорту и нижнюю полую вену, но иногда могу проходить над ними или между ними ;

б) простая - почка располо­жена на стороне впадения ее мочеточника в мочевой пузырь, но в необычном месте. Может быть одно- и двусторонней, часто сопровождается эктопией устья мочеточника. В зависимости от местоположения почек выделяют:

1) грудная - почка вследствие избыточной эмбриофетальной миграции располагает­ся выше диафрагмы. Соответственно удлинен мочеточник. Эмбриональная ротация почки обычно завершена. Весьма редкий порок развития;

2) поясничная - почка находится выше бифуркации аорты, всегда отмечается незавершенность эмбриональной ротации почки;

3) подвздошная - почка находится выше бифуркации аорты, всегда отмечается незавершенность эмбриональной ротации почки;

4) тазовая - почка располагается забрюшинно в малом тазу, ниже бифуркации аорты. Она находится между прямой кишкой и задней стенкой мочевого пузыря (у мужчин) и прямой кишкой и задней стенкой матки (у женщин). Мочеточник такой почки всегда очень короткий.

 

 

Рис. д . Схема дистопий почки (Айвазян А. В., Войно-Ясенецкий А. М.): а - тазовая; б - подвздошная; в - поясничная; д - односторонняя перекрестная дистопия; д - двусторонняя перекрестная дистопия; г - незавершенность ротации в эмбриогенезе.

 

 

 

 

III. Аномалии формы почек

 

Почка дольчатая — сохранение инфантильной дольчатости поч­ки. Хорошо различимы границы долек (рис. е).

 

 

 

Рис. е. Дольчатая почка (Иванов Г. Ф.): 1 - почечная артерия; 2 - почечная вена; 3 - мочеточник

Почка сращенная — Почки могут срастаться верхними, нижними и разно­именными полюсами. Практически все сращенные почки слегка эктопированы:

ü почка комообразная — при этой форме симметричного сращения почки сливаются по всей медиальной поверхности, обра­зуя сплошную массу (ком) почечной ткани, распо­ложенную над позвоночным столбом и по обе сто­роны от него. Почка всегда распо­ложена значительно ниже обычных почек — на уровне III—V поясничных позвонков, иногда в тазу. Часто отчетливо выражена дольчатость строения. Почка имеет две (или больше) самостоятельных лоханочно-чашечных системы (рис. ж);

ü почка подковообразная – вариант срастания почек нижними или верхними полюсами (рис. з);

ü почка I-образная - асимметричное сращение верхнего полюса одной почки с нижним полюсом другой, при котором продольные оси почек совпадают (рис. ж);

ü почка L-образная - нижний полюс одной почки срастается с нижним полюсом другой под прямым углом, продольные оси почек перпендикулярны друг другу (см. рис. ж);

ü почка S-образная - асимметричное сращение нижнего полюса одной почки с верх­ним полюсом другой, при котором ворота почек обращены в противоположные сторо­ны (рис. ж);

ü почка крестообразная - ее возникновение объясняется соединением и срастанием средних отделов метанефрогенной ткани той и другой стороны.

 

 

Рис. ж. Схема полных и асимметричных сращений почек

(Айвазян А. В., Войно-Ясенецкий А.М.): а - комообразная почка, расположенная гомолатерально; б - комообразная почка, расположенная гетеролатерально; в - L-образная почка; г - S-образная почка; д - I-образная почка; е - S-образная почка с перекрестной дистопией мочеточников.

 

 

Рис. з. Подковообразная почка с узким перешейком (Лопаткин Н. А., Люлько А. В.)

 

 

 

 

 

 

 

IV. Аномалии структуры почечной паренхимы

Дисплазия почки - группа наиболее частых пороков, характеризующаяся нарушением дифференцировки нефрогенной ткани с персистированием эмбриональных структур. По морфологическим проявлениям дисплазии почек могут быть простыми и кистозными, по локализации процесса - кортикальными, медуллярными и кортико-медуллярными, по распространенности - очаговыми, сегментарными и тотальными, одно- и двусторонними.

Рис. 262. Основные анатомические варианты подковообразной почки (Айвазян А. В., Войно-Ясенецкий А. М., 1988)

 

 

Рис 1. Мультилокулярная киста почки (Лопаткин Н. А. Люлько А. В.)

 

 

Рис. 2. Мультикистозная почка (Garre С., Borchard А .)

 

 

V. Аномалии развития почечных сосудов

Аневризма почечной артерии - мешкообразное или веретенообразное расширение сосудов как внепочечной, так и внутрипочечной локализации. Чаще всего бывает односторонней, располагается обычно в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда - в добавочных со­судах. При гистологическом исследовании в стенке сосуда на месте аневризмы выявля­ются единичные эластические волокна.

Артерии почек множественные — несколько артерий мелкого калибра характерны, прежде всего, для подковообразной почки и различных видов дистопий, но нередко встречаются и в нормально развитой почке. Нередко артериальный ствол располагается спиралевидно по отношению к почечной вене (рис. и).

Артерия почечная двойная почка получает кровоснабжение из двух равноценных по ка­либру стволов. Одна из артерий часто лежит за лоханкой.

Артерия почечная добавочная - имеет меньший калибр по сравнению с основной и направ­ляется к верхнему или нижнему сегменту почек как от брюшной аорты, так и от основного ствола почечной артерии, надпочечной, диафрагмальной или общей подвздошной артерии, чревного ствола. Длина верхнеполярных артерий меньше, чем у нижнеполярных. Количе­ство добавочных артерий может достигать 6 и более. Добавочные артерии, входят в почку, не анастомозируют с ветвями основной почечной артерии. Поэтому соответствующий сег­мент почечной паренхимы (иногда достигающий 1/3 ее общей массы и больше) в своей васкуляризации полностью зависит от добавочной артерии (рис. 276).

Вена почечная добавочная - бывает справа чаще, чем слева. Перекрещивая мочевые пути, вена может привести к нарушению оттока мочи из почки. Это сохранившиеся вены пер­вичной почки, которые обычно подвергаются обратному развитию в эмбриональный пе­риод.

Вена почечная левая кольцевидная - вена состоит из двух стволов, один из которых про­ходит впереди аорты, а другой - позади. Преаортальная венозная ветвь происходит из субкардинальных вен, ретроаортальная - из супракардинальных. Вены могут быть разных калибров.

Вена почечная левая ретроаортальная - обычно она имеет косую, нисходящую траекто­рию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня. Сравнительно редкая ано­малия.

Вены почечные множественные - встречаются реже, чем артерии, обычно располагаются в области ворот почки за лоханкой (чаще справа).

 

 

Рис. и. Множественные артерии почки (Аничков М. Н., Лев И. Д.)

 

 

 

Внешнее строение:

Почка (ren) — парный орган бобовидной формы располагается забрюшинно в поясничной области позвоночника по обеим сторонам (рис. 3, 5а, 5б). В каждой почке различают две поверхности: переднюю (facies anterior) и заднюю (facies posterior) с наружным выпуклым и внутренним вогнутым краями. Передняя поверхность более выпуклая, чем задняя. Она имеет два полюса (extremitas superior et extremitas inferior): верхний и нижний; два края: латеральный, выпуклый (margo lateralis) и медиальный, вогнутый (margo medialis). Медиальный край почки посередине имеет ворота — hilus renalis, переходящие в sinus renalis. Вход в синус ограничен передней и задней губами. Через ворота в почку и из нее идут сосуды, нервы, мочеточник с лоханкой. Лоханка (pelvis renalis) может располагаться внутрипочечно и внепочечно. По своей форме она напоминает треугольник или воронку, сплющенную спереди назад и постепенно суживающуюся по направлению к мочеточнику. Лоханка может быть также ампулярной, мешковидной и ветвистой формы. Емкость почечной лоханки около 10 мл. Полюсы почки закруглены, верхние полюсы наклонены друг к другу. Верхний полюс прикрыт надпочечником.

Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.

Extremitas superior

Правая и левая почки. Вид спереди и сзади

Extremitas superior

Margo lateralis Facies anterior

 

Margo medialis

 

Margo lateralis

Hilum renalis Sinus renalis

Hilum renalis

Facies anterior

 

Extremitas inferior

Extremitas inferior

 

Топография:

Почки располагаются на уровне XII грудного, I, II и III поясничных позвонков. Правая почка из-за расположенной выше печени находится на 1—1,5 см ниже левой. Левую почку XII ребро пересекает на две равные части — верхнюю и нижнюю. Правую почку XII ребро делит таким образом, что 1/3 ее находится выше, а 2/3 — ниже ребра. Различают два основных варианта расположения почек: высокий и низкий. При высоком положении почки скрыты за XI и XII ребрами, а при низком они выстоят из-под нижнего края XII ребра. У женщин почки располагаются ниже, чем у мужчин. Положение почек зависит также от телосложения, возраста, упитанности человека и других факторов.

Проекция почек на стенки живота показана на рис. 6, 7, 8 и 9. Две верхние трети правой почки прикасаются к правой доле печени, нижняя — к flexura coli dextra. Внутренний край прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почка покрывается желудком в верхней трети, средняя треть ее касается хвоста поджелудочной железы, нижняя прикасается к тощей кишке; латеральный край в верхней половине граничит с селезенкой, в нижней — с flexura coli sinistra (В. Н. Тонкое). Кроме того, верхние полюса почек прикрыты надпочечниками (рис. 10а, 10б). Очень близко от ворот правой почки проходит нижняя полая вена, а от ворот левой— аорта. Задней поверхностью почки соприкасаются с диафрагмой, поперечной мышцей живота и квадратной мышцей поясницы. Почка покрыта соединительнотканной капсулой, которая слабо сращена с веществом почки и легко с него снимается. Снаружи от соединительнотканной капсулы располагается capsula adiposa. Почечные фасции играют существенную роль в фиксации почек.

Д. Д. Мурванидзе разделяет фиксирующий аппарат почки на 6 частей:

1. Брюшинные складки — связки. Правую почку поддерживают две

брюшинные связки: двенадцатиперстно-почечная и печеночно-почечная, а левую — одна диафрагмально-ободочная связка. В фиксации почки эти связки имеют небольшое значение и отделение их от почки мало отражается на смещаемости почек.

2. Почечные вместилища. Путем изучения гипсовых слепков почечных областей установлено, что у мужчин это вместилище длинное и узкое, воронкообразное, а у женщин — короткое и узкое, цилиндрическое. М. М. Волков и С. Н. Делицын указывают на важное значение этого анатомического факта наряду с другими в патогенезе нефроптоза. Кроме того, они придают значение и внутрибрюшному давлению, так как подпирание почек раздутыми петлями кишок к задней стенке живота значительно.

3. Сосудистая почечная ножка. Этот фактор имеет относительное значение в фиксации почки, так как сосудистая ножка при постоянном натягивании удлиняется. Экспериментально доказано, что перерезка сосудов почки не меняет ее положения.

4. В укреплении почки к задней стенке участвуют корни брыжеек восходящей и нисходящей кишок.

5. Предпочечная и позадипочечная фасции. Эти фасции окутывают почку со всех сторон и имеют соединительнотканные перемычки, с помощью которых почка, как в футляре, фиксирована к диафрагме, поясничным мышцам и позвоночнику (С. П. Федоров, Б. В. Огнев, В. X. Фраучи).

6.Значительную роль в фиксации почки играет фасциально-жировой аппарат в целом. От почечной фасции к фиброзной капсуле через жировую капсулу проходит множество фасциальных пучков, связывая между собой все три окружающие почку оболочки. Они создают мягкую подушку-рессору, на которой покоится почка. В нормальных условиях амплитуда движения почки при дыхании равна 2—5 см, в среднем 3,5 см.