Неэпителиальные кисты

АНЕВРИЗМАЛЬНАЯ КОСТНАЯ КИСТАО происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани позвилило считать костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы. По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно, и в последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей.

В 1942 г. Н. L. J a f f e и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «оссифицирующая гемангиома», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («веретенообразная раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью.

Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста). Наиболее характерный возраст выявления аневризмальной кисты (так же, как гигантоклеточной опухоли) - 8—15 лет. В возрасте 3 - 7 лет — единичные наблюдения. Чаще всего локализуется в н/ч в области малых и больших коренных зубов, а в в/ч — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

К л и н и ч е с к а я к а р т и на. Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при Ro-графии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболева-

Рис.2. Аневризмальная костная киста н/ч. Рис.3. Ребенок 14 лет. Аневризмальная

Рентгенограмма в боковой проекции киста левой н/ч и в/ч.

 

ние зубов и сустава), и реже при жалобах-на безболезненную деформацию кости. При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму. Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3—4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2—4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей не происходит.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис.2, 3). Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти.

К кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм - границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут.

Механизм подобной деформации: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной - обычно веретенообразно расширенной в области кисты.

М а к р о с к о п и ч е с к и определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткании кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом.

М и к р о с к о п и ч е с к а я к а р т и н а кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. Аневризмальную кисту может симулировать костная гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию.

Л е ч е н и е. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. Отдаленные результаты (срок наблюдения-свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить остеотропными преператами или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и заплом бировав каналы.

ПРОСТАЯ КОСТНАЯ ИЛИ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КИСТА (солитарная)

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста). Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а простых костных кист очень бедна, развиваются у детей в возрасте 10—14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела н/ч. Первым симптомом заболевания являются боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие. При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. При пункционной биопсии или при оперативном вмешательстве костная полость выполнена жидким геморрагическим содержимым или сухая и содержимое в ней отсутствовует. Д и а г н о с т и р о в а т ь костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

Л е ч е н и е - цистотомия при нагноении кисты или цистэктомия с заполнением полости искусттвенной костью губчатого строения.

Клинический пример: ребенок 15 лет, 2 года назад получил удар мячом в н/ч. Обратился с жалобами на боли в интактных зубах от 31 до36 и небольшую почти безболезненную припухлость. Направлен на КТ

а б

Рис. 4. а – На КТ определяется рентгенопрозрачность (дефект) поражения передне-боковой поверхности н/ч со склеротичными границами. В области 31-36 зубов-без признаков резорбции или смещения корней. Предположительный диагноз: посттравматическая киста н/ч. Б- внутриротовая Ro-грамма 31 и 41 зубов - Предположительный диагноз: посттравматическая киста н/ч.

 

Клинический пример: ребенок 17 лет, обратился впервые с жалобами на незначительные беспричинные боли в области 36, 37 зубов. Направлен на КТ. Результат КТ на рис.5. Предположительный диагноз: Простая костная киста. Для уточнения диагноза необходима биопсия.

СОЛИТАРНАЯ КОСТНАЯ КИСТАвстречается обычно у детей в возрасте 5—15 лет. Часто в области кисты происходит патологический перелом кости.

М а к р о мо р ф о л о г и ч е с к и она заполнена прозрачной жидкостью и имеет ровную внутреннюю поверхность.

М и к р о с к о п и ч е с к и – в стенке кисты эпителиальной выстилки не обнаруживается. Стенка построена из богатой сосудами волокнистой соединительной ткани, включающей нередко зёрна гемосидерина и кристаллы холестерола. Многоядерные гигантские клетки обычно редки, но в случае перелома могут быть многочисленными вблизи формирующейся мозоли. Иногда встречается обызвествлённый белковый материал, напоминающий в ряде случаев цемент. Поражение доброкачественное, но после кюретажа примерно в 15% случаев рецидивирует.

Прямым р е н т г е н о л о г и ч е с к и м симптомом солитарной кисты, исходящей из слизистой оболочки, гайморовой пазухи, является нежная гомогенная тень с правильным, отчетливым полукруглым внешним контуром. Форма и резкость внешней границы тени есть не что иное, как скиалогический признак тонкостенного сосуда, наполненного жидкостью, в данном случае кистозного мешка (рис.6). На Ro-грамме никогда не удается видеть линейного теневого контура стенки мешка из-за его необычайной тонкости и жидкого содержимого кисты.

Рис.5. На КТ определяется очаг просветление 30х15 мм в области корней 36, 37 интактных зубов, без признаков резорбции или расхождениия корней. Небольшое расширение и истончение щечной кортикальной границы.

Рис 6 Ro-грамма придаточных пазух носа (ППН).

Солитарная костная киста гайморовой пазухи.