СИСТЕМА ЗГОРТАННЯ КРОВІ

Згортання крові (гемостаз) є ферментативним процесом. Воно обумовлено взаємодією трьох основних факторів: судинного (проникності капілярів), тромбоцитарного (кількості тромбоцитів і їхніх функціональних властивостей), плазмокоагуляційного. У цьому процесі бере участь більш 13 речовин, майже усі вони білкової природи .

Для оцінки функцій системи згортання крові використовуються кілька показників.

 

1. Час згортання крові (тобто тривалості кровотечі). У нормі складає: за Дуке — 4 хв, за В. Г. Сухаревим — 2-5 хв, за Лі - Уайту — 5-10 хв.

Збільшення часу згортання крові відзначається при вагітності (фізіологічне), постгеморагічній анемії, тромбоцитопатіях, тромбастенії, лейкозах, цирозі печінки, гіпо- і апластичних станах, тромбоцитопенічній пурпурі, ангіогемофілії, дефіциті плазмених факторів (афібриногенемії, гемофілії А и В, протромбінемії, зниженні змісту фактора VII і ін., отруєнні речовинами, що викликають асфіксію (фосгеном, іпритом), зниженні опірності капілярної стінки до травми, тривалому застосуванні деяких лікарських засобів (ацетилсаліцилової кислоти).

Зменшення часу згортання крові спостерігається при гемофілії, апластичній анемії.

 

2. Толерантність плазми до гепарину (ТПГ) складає 10-16 хв. Цей показник характеризує здатність плазми нейтралізувати введений гепарин.

Підвищення ТПГ виявляється при схильності до тромбозів, серцевій недостатності, у післяопераційний період, при пухлинах травного каналу.

 

3. Час інгібування активності вільного гепарина в нормі (при дослідженні за методом Самраі) складає 16—20 с.

Збільшення часу інгібування активності вільного гепарину спостерігається при анафілактичному і посттрансфузійному шоку, дифузійних хворобах сполучної тканини, лейкозах, променевій хворобі.

 

4. Активований частково тромбопластиновий час (АЧТЧ) у нормі складає 45—70 с. Це — показник часу згортання крові, отриманий при дослідженні цитратної плазми, тромбоцити якої мають знижену кількість Са²⁺ в умовах стандартизації контактної (каоліном) і фосфоліпідної активації процесу згортання.

Значне збільшення АЧТЧ спостерігається при дефіциті плазмених факторів, надлишку в плазмі антикоагулянтів, гемофілії, цирозі печінки, дисемінованому внутрішньосудинному згортанні — ДВС-синдромі, що супроводжується активною поразкою факторів згортання крові.

Зменшення АЧТЧ свідчить про активацію процесу згортання крові.

 

5. Активований час рекальцифікації (АЧР) у нормі складає 55—90 с. Це — час згортання цитратної чи оксалатної плазми після додавання до неї розчину кальцію хлориду (в умовах стандартизації каоліном).

Збільшення АЧР відзначається: при різко вираженої тромбо-цитопенії і деяких видах тромбоцитопатій, пов'язаних з недостатністю фактора 3 тромбоцитів, вираженому дефіциті плазмених факторів згортання (крім факторів VII і VIII), надлишку гепарина й інших інгібіторів згортання.

Зменшення АЧР виявляється при гіперкоагуляції за рахунок плазмених факторів.

 

6. Протромбиновий час плазми(ПЧ) у нормі складає 12—20 с. Це — час утворення згустку плазми при додаванні до неї надлишку стандартного розчину тромбіну. ПЧ характеризує антитромбінову активність крові в цілому, тобто швидкість переходу фібриногену у фібрин під впливом тромбіну.

Збільшення ПЧ спостерігається при підвищенні активності ан-ти­тромбінов (антитромбіну/Ш), фібриногенопенії, появі в плазмі біл­ко­вих комплексів, що сповільнюють полімеризацію молекул фібрину.

 

7. Антитромбін III — найбільш важливий природний інгібітор згортання крові. У нормі його активність складає 75— 125% від антитромбінової активності донорської плазми.

Зменшення активності антитромбіну III відзначається в післяопераційний період (закономірно), пізні терміни вагітності, при використанні деяких гормональних препаратів, лікуванні гепарином, шокових станах, дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові і масивному тром-біноутворенні.

 

8. Фібриноген плазми — фактор I, під впливом ферменту тромбіну він переходить у твердий стан — фібрин. У нормі зміст фібриногену складає 2-4 г/л (СИ).

Підвищення концентрації фібриногену виявляється при інфаркті міокарда, гострих інфекціях, дифузійних хворобах сполучної тканини, опіках, мієломі.

Зниження змісту фібриногену спостерігається при недостатності його синтезу, захворюваннях печінки, посиленому фібріноутворенні внаслідок влучення в струм крові тромбопластичних речовин (при емболії навколоплідних вод, зміїному укусі), посиленому руйнуванні фібрину фібрінолітичними ферментами, кахексії, перніціозній анемії, хронічному мієлолейкозі, поліцитемії, шоковому стані, у пізній стадії синдрома-ДВЗ, при важких токсикозах вагітних.

 

9. Фібриноген Б — високомолекулярний розчинний комплекс фібрин-мономера з фібриногеном. У нормі він не виявляється.

При різко позитивній реакції на фібриноген Б необхідне застосування антикоагулянтів прямої дії (гепарина).

 

10. Фактори протромбінового комплексу забезпечують перетворення протромбіну в тромбін. Їхня активність у нормі (при дослідженні з методу В, Н. Туголукова) складає 90—100 %. Це — показник згортання плазми при додаванні до неї надлишку тромбопластина й оптимальної кількості кальцію.

Підвищення активності факторів протромбінового комплексу (активація всіх компонентів «зовнішнього» механізму згортання крові) спостерігається при поліцитемії, тромбоемболічних станах, злоякісних новотворах.

Зниження активності факторів протромбінового комплексу виявляється при гепатитах, цирозі печінки, холангіті, променевої хворобі, хронічному панкреатиті, природженої гіпо-протромбінемії, використанні лікарських засобів (гепарина, дикумарина, неодикумарина, феніліна). Значне подовження протромбинового часу спостерігається в пізніх стадіях синдрома ДВС, при гіпергепаринемії, що характеризується геморагічним діатезом.

Подовження часу утворення згустку відбувається внаслідок недоліку одного з факторів протромбінового комплексу (V, VII, X), а також фібриногену.

 

11. Адгезивність тромбоцитів — специфічна властивість їх прилипати до чужорідної поверхні, ушкодженій судинній стінці і лейкоцитам. У нормі адгезивность тромбоцитів складає 25—55 %. Прилипання тромбоцитів до поверхні ушкодженої стінки судини є початковою ланкою механізму утворення гемостатичного тромбу.

Підвищення адгезивності тромбоцитів спостерігається при іше-мічній хворобі серця, у післяопераційний і післяпологовий періоди.

Зниження адгезивності тромбоцитів відзначається при ангіо-гемофілії, хронічній уремії, афібріногенемії, мієлопро-ліферативному синдромі, тромбастенії

 

12. Ретракція кров'яного згустку — складний біологічний процес, що складається з ущільнення ниток фібрину з наступним віджаттям сироватки. У нормі (при дослідженні за методом Макферлейна вона складає 44—65 %. Ступінь ретракції виражається індексом, рівним відношенню обсягу сироватки, що виділилася, до обсягу узятої крові (0,3—0,5).

Ретракція затримується при хворобі Верльгофа, геморагічній алейкії Франка.

 

13. Фібринолітична активність крові в нормі (при дослідженні за методом М. А. Котовщикової) коливається від 12 до 16 %. Система фібриноліза забезпечує лізис фібрину. Компоненти фібриноліза: профермент — плазміноген, активатори його, що перетворюють плазміноген у плазмін, інгібітори плазміну — антиплазміни.

У нормі зміст вільного плазміну складає 16— 30 мг/ (хв-л), плазминогена — 250—290 мг/ (хв-л), інгібітори активації плазминогена — 280—350 мг/(хв-л).

За рівнем вільного плазміну можна судити про активність активаторів плазміногена.

 

Підвищення фібринолітичних властивостей крові (посилене вивільнення активаторів плазміногена з кліток) відзначається при ДВЗ-синдромі, гіпоксії, ацидозі, ішемії, стресових станах, фізичних навантаженнях, оперативних втручаннях, особливо на органах, багатих тромбокіназою (легені, мозок, матка, плацента, й ін.).

Інгібітори плазміну — білкові комплекси, що охороняють його від надлишкового протеолізу. У нормі зміст антиплазмінів у плазмі крові складає 270—330 мг/(хв-л).

 

Підвищення рівня антиплазмінів спостерігається в осіб, що перенесли стрептококову інфекцію, зі злоякісними новотворами, гострими тромбозами, після оперативних втручань.

Зниження кількості антиплазмінів виявляється при цирозі печінки, хронічному тонзиліті, хронічному плині ДВЗ-синдрома.

 

14. Проба Кончаловского (симптом джгута)і симптомКожевнікова (симптом щипка) — орієнтовані методи, що дозволяють лише запідозрити тромбоцитопатію. Виникнення петехій на шкірі під манжетою розцінюється як позитивна проба Кончаловского. Симптом щипка полягає в появі на шкірі петехий і синця після щипка. Позитивні проба Кончаловского і симптом щипка спостерігаються при сепсисі, ендокардитах, тромбоцитопенічній пурпурі, скарлатині, лейкозах, геморагічному васкуліті (хвороби Шенлейна-Геноха), а також у деяких здорових жінок у передменструальный період і під час менструації (в них петехії з'являються вже через 5 хв послу початку проби).

 

ФЕРМЕНТНИЙ СКЛАД КРОВІ

Ферменти містяться у всіх клітках організму, але найбільше часто як об'єкт для дослідження використовується сироватка крові, ферментний склад якої відносно постійний і має різноманітне походження. У сироватці крові виділяють три групи ферментів: клітинні, секреторні і екскреторні.

Клітинні ферменти можуть бути неспецифічними (загальні для всіх тканин) і органоспецифічні (маркерні)-аргіназа в паренхімі печінки, креатинфосфокіназа в м'язовій тканині.

Секреторні ферменти, іноді їх називають «власне ферментами крові», тому що вони виконують специфічні функції в кров'яному руслі (наприклад, церулоплазмін забезпечує транспорт міді).

Екскреторні ферменти утворюються деякими органами травної системи (підшлунковою залозою, слизуватою оболонкою кишок, ендотелієм жовчних шляхів). Поява цих ферментів (лужної фосфатази, амілази, трипсину й ін.) у сироватці крові порозумівається природним руйнуванням клітинних структур, у яких вони утворюються.

Необхідно відзначити, що порушення функції ферментів може носити спадкоємний характер (первинні) і придбаний (вторинні). Первинні ферментопатії виникають у результаті змін у генетичному коді синтезу ферментів. Для їхньої діагностики необхідний комплекс лабораторних досліджень.

Вторинні, придбані, ферментопатії розвиваються внаслідок ушкодження тканин різними агентами (вірусами, бактеріями, найпростішими, отрутами й ін.). Етіологічний фактор приводить до порушення функції однієї чи декількох ферментних систем і зміні відповідних обмінних процесів, у результаті чого виникає захворювання з характерними для нього симптомами. Тому ферментопатії включають усі види патології людини (нозологічні форми).

Існує декілька варіантів змін активності ферментів при патології: гіперферментемія — підвищення, гіпоферментемія — зниження активності ферментів у порівнянні з нормою, дисферментемія — поява в крові ферментів, які в нормі не виявляються. Активність ферменту вимірюють за швидкістю ферментативної реакції, що пропорційна концентрації ферменту.

Для кількісної оцінки активності ферменту Комісія з ферментів Міжнародного біохімічного союзу рекомендувала стандартну міжнародну одиницю. За одиницю активності будь-якого ферменту приймають ту його кількість, що в оптимальних умовах каталізує перетворення 1 мкмоль субстрату в 1 хв (мкмоль/хв).

Приведемо перелік найбільше часто використовуваних у клінічній практиці змін активності ферментів.

 

1. α-Амілаза -гідролізує крохмаль і декстрини в організмі

вона синтезується переважно в слинних і підшлункових залозах, виявлена в печінці, нирках, кишках, і ін. У сироватці крові виявляють 2 форми амілази, одна з яких (тип I), не зв'язана з глобулінами сироватки, легко попадає в сечу, інша (тип II) міститься у фракції 7S-глобулінів. Нормальна активність α-милазы за методом Каравея (в крові)- 12-32 мг/(ч*мл); α-амілаза сечі (за Вольгемитом) –до 64 г/ч*л.

Підвищення активності α-амілази найбільше значно визначається при гострому панкреатиті, перитоніті, тромбозі мезентеріальних судин, розриві маткової труби у випадку позаматкової вагітності, скороченні сфінктера Одді, введенні морфіну, кодеїну.

Зниження активності виявляється при психічних станах, що супроводжуються депресією, анацидних порушеннях.

 

2. Амінотрансферази, або трансамінази каталізирують міжмолекулярний переніс аміногрупи з амінокислот на кетокислоти.

Підвищення активності амінотрансфераз (найбільш значне) виявляється при інфаркті міокарда (виражена циклічність), вірусному гепатиті. Для лабораторної діагностики інфаркту міокарда застосовується аспартатамінотрансфераза АсАТ, її нормальне значення за методом Райтмана-Френкеля 0,1-0,45 мкмоль/ч*мл).

Зниження активності амінотрансфераз спостерігається у вагітних жінок, вагітність яких протікає з ризиком гіпертензії чи цукрового діабету, з недостатністю розвитку плаценти у вагітних.

 

Аланінамінотрансфераза АлАТ, каталізуе перенос аміногрупи між аланіном і β-кетоглутаровою кислотою. Нормальна активність АлАТ за методом Райтмана-Френкеля 0,1-0,68 мкмоль(ч*л).

Підвищенняактивності АлАТ (найбільш значне) спостерігається в ранній термін цирозу печінки, алкогольній інтоксикації, інфекційному мононуклеозі, інфаркті міокарда, прийомі морфіноподіобних лікарських засобів, тетрацикліну, фенацетину, парацетамола, заліза сульфату, меркаптопуріна, саліцилатів і інших препаратів, а також при гострому інфекційному і сироватковому гепатитах, механічній жовтяниці, метастазах у печінку. Відношення активності АсАТ/АлАТ ( коефіцієнт де Ритиса) в нормі складає 1,33. При захворюваннях серця він зростає, а при хворобах печінки знижується.

 

3. Кисла фосфатаза (КФ) каталізує гідроліз складних ефірів фосфорної кислоти і бере участь в обміні фосфатів в організмі. Найбільш активна при рн — 4,6 — 5. Нормальна активність — до 167 нмоль /(с*л)

Підвищення активності кислої фосфатази виявляється при метастазах карциноми передміхурової залози (найбільш значне), гемолізі еритроцитів, проведенні цистоскопії.

 

4. Креатинкіназа (креатінфосфокіназа, КФК — каталізує реакцію зворотного переносу залишку фосфорної кислоти з АТФ на креатин з утворенням креатинфосфата. З поліпептидних ланцюгів М- і В-типу утворяться 3 ізофермента КФК, що володіють відносною специфічністю: КФК-ММ (м'язова), КФК-МВ (серцева), КФК-ВВ (мозкова). Загальна активність КФК складає 50— 417 нкат/л; 25 МЕ, активність КФК-МВ у ній — 1—6 %.

Підвищення активності КФК спостерігається при міокардиті, міокардіодистрофії різного походження, м'язової дистрофії, міозитах, гіпотіреозі, після хірургічних втручань, внутрішньом'язових ін'єкцій преднізолону, гіпотермії, енергійних фізичних вправ, прийому алкогольних напоїв. Найбільш значне збільшення активності КФК-МВ відзначається при інфаркті міокарда, аритмії, після терапії дигіталісом.

Зниження активності КФК характерно для тіреотоксикозу, вираженої атрофії м'язів.

 

5. Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) зворотньо каталізує окислювання молочної кислоти до пірувата в присутності коферменту НАД, має 5 ізоферментів (ЛДГ₁ ЛДГ₂, ЛДГ₃, ЛДГ₄, ЛДГ₅). Нормальна активність (реакція з 2,4 динітрофенілгідразіном) 0,8-4,0 мкмоль/ч*мл). Ізоферменти ЛДГ (% від загальної): ЛДГ₁-17-27%; ЛДГ₂- 27-37%; ЛДГ₃- 18-25%; ЛДГ₄-3-8%; ЛДГ₅-0-5%.

Підвищення активності ЛДГ спостерігається при міокардиті, міопатіях, хронічній недостатності кровообігу II— III ступеня. Найбільш значне підвищення активності ізоферментів ЛДГ характерно: ЛДГ₁ ЛДГ₂ — для інфаркту міокарда, метаболічній і гемолітичній анемій; ЛДГ₃ — для злоякісних захворювань і гострих захворювань легень; ЛДГ₄ — для гострих і хронічних захворювань нирок, ЛДГ₅ — для гепатиту.

6. Трипсин каталізує розщеплення білків, пептидів, амідів і складних ефірів, утворюється в просвіті кишок із трипсиногена і бере участь у переварюванні їжі (трипсиноген — неактивний попередник трипсину, що активізується ентерокіназой). Нормальна активність трипсину— 0—50 нкат/л (300—600 МЕ), α-антитрипсина — 5,1 — 10,2 мккат/л (0—3 МЕ).

Підвищення активності трипсину характерно для гострого і хронічного панкреатиту, виразкової хвороби.

Зниження активності трипсину спостерігається при емфіземі легень, цирозі печінки.

 

7. Лужна фосфатаза (фосфомоноестераза) каталізує відщіплення фосфорної кислоти від ефірів з органічними сполуками. Нормальна активність (методом постійного часу)— чоловіки-0,9-2,3 мк кат/л; жінки- 0,7-2,1 мк кат/л; діти до 14 років 1,2-6,3 мк кат/л.

Підвищенняактивності лужної фосфатази в сироватці крові (найбільш значне) виявляється при рахіті, хворобі Педжета, прееклампсії, ушкодженні плаценти, остеомаляції, остеосаркомі, захворюваннях печінки (механічній жовтяниці, біліарному цирозі, первинному раку і метастазах), хронічному алкоголізмі, спостерігається при гепатиті, інфекційному мононуклеозі, у жінок, що приймають протизаплідні засоби, в осіб, що одержують барбітурати.

 

8. Ренін — фермент, що відноситься до класу гідролаз і підкласу пептидгідролаз. Ренін характеризується високою субстратною специфічністю і каталізує перетворення ангіотензіна I від М-кінця молекули ангіотензиногена. Ангіотензин I перетворюється в октапептид — ангіотензин II, що володіє могутньою вазопресорною дією. Таким чином, участь реніну полягає в утворенні речовин, що регулюють кров'яний тиск в організмі, визначає його роль у патогенезі деяких типів гіпертензій.

Ренін присутній у нирках, плазмі крові, мозку, слинних залозах, матці й інших тканинах.

Підвищена активність і збільшення змісту реніну в плазмі крові відзначаються при деяких формах артеріальної гіпертензії, ішемії нирок і інших органів і є ознакою розвитку захворювання. Активність реніну в плазмі крові характеризує вага гіпертонічної хвороби і ризик розвитку її ускладнень.

У нормі активність реніну в сироватці крові складає до 0,03—0,06 мкмоль/л/хв, чи 0,6— 1,0 нмоль/л/с • при використанні як субстрата ангіотензиногена.