Особенности препарирования зубов под литые коронки

Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных коронок (металлокерамические, металлопластмассовые) является то что производится более значительное сошлифовывание твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т. е не менее 1 мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной (к примеру, минимальная толщина каркаса металлокерамической коронки в области шейки - 0,2 - 0 3 мм по вестибулярной или режущей поверхности -0,5-0,8 мм) При препарировании зубов под цельнолитые коронки объем препарирования варьирует: в области шейки - 0,3 - 0,5 мм в области собственно коронковой части зуба - 0,5 - 1,2 мм, по окклюзионной поверхности - 1,0 - 2,5 мм в зависимости от материала, из которого будет изготовлена будущая искусственная коронка. Культе зуба придают слабоконусную форму, но не более 5 - 7°.

Классическими считаются четыре формы препарирования функциональная эффективность которых подтверждена клиническим опытом и специальными исследованиями. К ним относятся формы препарирования: тангенциальное, с полукруглым уступом с прямоугольным циркулярным уступом и с уступом-скосом под углом 135 . Для их получения разработаны стандарты 180 на боры обеспечивающие соответствующие формы препарирования и последующее оптимальное распределение слепочных и моделировочных материалов, цементов и т. д.

На практике в нашей стране в основном применяется препарирование без уступа (тангенциальное), поскольку его проще выполнять, оно привычнее для большинства поликлинических врачей и, кроме того, требует меньшего количества инструментов, т е экономичнее, или проводят формирование так называемого символа уступа при недостаточном объеме твердых тканей препарируемого зуба, например нижних резцов.

При препарировании зубов под различные виды цельнолитых коронок возможно создание уступа в пришеечной области. Существует большое количество различных видов уступов, но в повседневной практике наиболее распространенными являются уступ-скос под углом 135° и полулунный уступ.

Для формирования уступа-скоса под углом 135° дополнительно необходимы торпедовидные боры, а для полулунного уступа цилиндрические конусовидные боры с закругленным концом. Уступ может располагаться супрагингивально (над уровнем десны), на уровне десневого края и субгингивально (под десной).

Препарирование должно быть программированным, т. е. снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по А.Г.Аболмасову) под рентгенологическим контролем.

Сошлифовывание должно проводиться инструментами с алмазным покрытием (возможно применение современных твердосплавных боров). В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение, особенно при работе на турбинных установках. Препарирование зуба начинают с аппроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска или тонкого пикообразного алмазного бора (см. занятие 4).

Если планируется препарирование с уступом,- то при сепарации сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа шириной 0,3 -1,0 мм под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно аппроксимальным поверхностям придают конусность в сторону режущего края с углом конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба (для цельнолитых металлических коронок - 5 - 7°; для цельнолитых коронок с облицовкой - 6 - 8°). Чем меньше высота коронковой части зуба, тем меньше угол конвергенции, поскольку должна быть обеспечена достаточная площадь поверхности отпрепарированной культи зуба для лучшей ретенции.

После этого укорачивают зуб по жевательной поверхности или режущему краю для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 0,7 - 1,0 мм при цельнолитой коронке или при комбинированной (металлокерамической, металлопластмассовой), когда облицовка не наносится на окклюзионную поверхность. При изготовлении комбинированной (металлокерамической, металлопластмассовой) коронки - на 1,5 - 2,5 мм (в среднем на 1/5 высоты коронки). Основным ориентиром служит наличие места (1,5 - 2,5 мм) между окклюзионными поверхностями отпрепарированного зуба и зубами-антагонистами. При этом у верхних фронтальных зубов и первых премоляров создают наклон под углом 20 -15 сошлифованной режущей или жевательной поверхности в сторону небной поверхности, а для нижних зубов фронтальной группы I надают такой же наклон в сторону вестибулярной поверхности (при ортогнатическом прикусе)

Следующим этапом препарирования является досошлифовывание твердых тканей зуба в пришеечной области и окончательное формирование уступа. Созданию уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от вида коронок, от состояния тканей пародонта и возраста больного.

В последнее время в литературе встречается требование соблюдения супрагингивальной границы препарирования, которая считается оптимальной с точки зрения безопасности, т. е. отсутствия осложнений. Кроме того, супрагингивальное расположение края препарирования упрощает снятие слепков и позволяет лучше контролировать краевое прилегание края коронки. В то же время другие авторы отмечают необходимость расположения границы препарирования и края коронки в области прикрепления эпителия десны к зубу, т. е. субгингивально, из соображений профилактики кариеса.

Опыт показывает достаточную безопасность выполнения границы препарирования умеренно субгингивально с учетом геометрических параметров десневой щели как при тангенциальной форме, так и при создании уступа-скоса под углом 115°. Однако следует отметить, что тангенциальное субгингивально препарирование обязывает врача в дальнейшем применять оральную и вестибулярную гирлянду или сводить край металлокерамической коронки «на нет». При этом граница препарирования может доходить до середины десневой щели, т. е. край искусственной коронки не должен касаться ее дна (эпителиального прикрепления). Такая форма препарирования позволяет добиться достаточно стабильных результатов ортопедического лечения с помощью цельнолитых металлокерамических и металлопластмассовых конструкций и отсутствия развития кариозных поражений твердых тканей зубов.

При изготовлении любых одиночных цельнолитых коронок на оральной поверхности коронки препарируют паз от окклюзионной поверхности до края десны, глубиной 0,5 мм. Это позволяет создать дополнительный ретенционный пункт и упрощает припасовку литого каркаса.

Уступ, как правило, создается равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей.

После формирования уступа все поверхности культи отпрепарированного зуба должны быть сглажены.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.

В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

При работе с зубами с витальной пульпой обязательно проводят электроодонтодиагностику: перед началом препарирования, не ранее чем через три дня после препарирования и перед фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент. Это необходимо для исключения травматического (термического) повреждения пульпы. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.

Отпрепарированные под коронки зубы защищаются временными коронками (каппами), которые могут быть изготовлены как в клинике, так и в зубопротезной лаборатории. При изготовленных временных каппах проводится их припасовка, при необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию.