Характеристики ОКРЛ. - раздел Психология, Когнитивная психотерапия расстройств личности. Мыслительные Процессы Навязчивых Людей Отличаются Определенным Содержанием, С...
Мыслительные процессы навязчивых людей отличаются определенным содержанием, стилем и структурой. Мысли навязчивого пациента часто иррациональны и дисфункциональны, что приводит к дезадаптивным эмоциям, действиям и физиологическим реакциям. Для навязчивого пациента характерны следующие автоматические мысли.
— Я должен в совершенстве выполнить это задание.
— Я должен сделать это сам, или это не будет сделано правильно.
— Я должен делать что-нибудь продуктивное, а не тратить время на чтение этого романа.
— Я лучше еще подумаю об этом, прежде чем решить, что делать, иначе я могу допустить ошибку.
— Что, если я забыл что-то взять с собой?
— Этот человек плохо себя вел и должен быть наказан.
— Я лучше переделаю это, чтобы убедиться, что я все сделал правильно.
— Я не должен выбрасывать эту старую вещь, потому что однажды она может понадобиться.
— Я должен хотеть выполнить это задание.
— Я должен получить удовольствие на этой вечеринке.
Автоматические мысли навязчивых людей основаны на определенных допущениях, которых они придерживаются относительно себя и мира. Мак-Фалл и Воллершайм (McFall & Wollersheim, 1979) и Фримен, Претцер, Флеминг и Саймон (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990) выявили некоторые наиболее важные и проблемные из таких допущений. Наиболее распространены следующие из них.
1. «Существуют правильные и неправильные поступки, решения и эмоции». Обычно имеется узкий диапазон действий и чувств, считающихся совершенно приемлемыми. Все, что не попадает в пределы этой узкой области, несовершенно и поэтому «неправильно». Например, одна студентка жаловалась, что «теряет самообладание», так как раздражалась, когда ее соседка по комнате, уходя, оставляла все в беспорядке. Даже притом что ее раздражение было умеренным и большинством рассматривалось как вполне обоснованное, она расстраивалась, потому что не хотела испытывать никаких негативных эмоций.
2. «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». Если навязчивые люди делают или чувствуют что-нибудь, что является несовершенным, они делают вывод, что они плохие или ничего не стоящие люди. Поскольку невозможно быть постоянно совершенным, навязчивые люди страдают от низкой самооценки и депрессии. Перспектива быть несовершенным в будущем вызывает тревогу, панику и избегание. Примером этого является страдающий навязчивым расстройством художник, который избегает работать над своей самой последней картиной, потому что она может быть в каком-то отношении «неправильной» — она может быть недостаточно социально уместной, или не вписываться в историю искусства, или не понравиться другу. Любой из этих недостатков означает, что он ничего не стоит как художник.
3. «Сделать ошибку — значит потерпеть неудачу» и «Неудача невыносима». Представление навязчивого человека о том, что успех требует совершенства, неизбежно приводит к переживанию неудачи. Отсюда вытекает предположение о том, что неудача — это ужасно. Это предположение заставляет переживать многие обычные недостатки жизни как невыносимые, трагические и ужасные. Примером такого рода размышлений может служить бизнесмен, желавший достать особенный подарок для своей секретарши, которая ему очень нравилась. Заказав ей драгоценности, он очень переживал, понравятся ли они ей. Мысль о том, что он мог сделать ошибку (подарок не понравится), вызывала у него депрессию и тревогу.
4. «Сделать ошибку — значит заслужить критику». Отмечается примерно следующий ход мыслей. Человек (неизбежно) несовершенен и поэтому чувствует себя очень виноватым (то есть осуждает себя). Если человек не подвергает себя жесткой критике за ошибки, он усугубляет эти ошибки и становится все более и более несовершенным и ничего не стоящим. Например, навязчивая женщина, которая придерживается диеты для похудания, думает, что любое даже небольшое отклонение от предписанной программы означает, что она потерпела неудачу. Так, если она будет строго соблюдать свою диету 11 дней, а на 12-й день съест булочку, то будет чувствовать, что потерпела неудачу, и должна будет признать, что совершенно не в состоянии себя контролировать и что она толстая и отвратительная. Если психотерапевт выскажет предположение, что ее вина и депрессия непропорциональны ее «греху», она возразит, что без чувства вины она будет все меньше контролировать себя и в конечном счете еще больше растолстеет.
5. «Я должен полностью контролировать свое окружение, так же как и себя», «Потеря контроля невыносима» и «Потеря контроля опасна». Эти допущения лежат в основе настойчивого стремления навязчивых людей к уверенности и предсказуемости. Без предсказуемости мира таким людям сложно сохранить полный контроль и избежать ошибок. Таким образом, навязчивые люди снова требуют от себя невозможного. Когда они не смогут соответствовать своим обязательствам, они испытают ужас и фрустрацию. Поэтому им приходится постоянно заботиться о том, чтобы не подвергнуть себя ужасному риску допустить ошибку.
6. «Если что-либо является опасным или может быть таковым, человек должен быть ужасно расстроен этим». Рассмотрим, например, навязчивую женщину, которая услышала в «Новостях», что у какого-то несчастного прямо за рулем случился инсульт, в результате чего он погиб в автокатастрофе. Обсессивно-компульсивная личность, скорее всего, отреагирует тем, что будет бояться ездить в одиночку из страха инсульта и смерти. Не имеет никакого значения, что описанная клиентка — здоровая 34-летняя женщина, а человеку в «Новостях» было 62 года и он страдал гипертонией и уже перенес инсульт. Навязчивые люди не могут просто понять, что если что-то может быть опасным, то достаточно предпринять определенные шаги, чтобы уменьшить риск, и выбросить это из головы. Они вынуждены долго волноваться в связи с этим. Причина подобного кроется в следующем пункте.
7. «Человек достаточно силен, чтобы вызвать или предотвратить возникновение катастроф с помощью магических ритуалов или навязчивых размышлений». Беспокойство считается функциональным. Если человек беспокоится в достаточной степени, можно предупредить любые страшные последствия, которых только можно ожидать. Кроме того, отмечаются такие мысли, как: «Легче или эффективнее выполнить ритуал или иметь навязчивость, чем прямо противостоять мыслям или чувствам» или «Если вы думаете о чем-то достаточно долго, появится совершенное решение или план действий». Ритуальные действия и навязчивые размышления считаются важными, полезными и продуктивными; делать что-то еще кажется безрассудным и опасным.
8. «Если нет ясного плана действий, лучше не делать ничего». Поскольку несовершенство приводит к таким ужасным последствиям, часто навязчивый человек будет подолгу выбирать или действовать только тогда, когда уверен в успехе. Так как в жизни много неопределенности, часто лучший выбор для такого человека — ничего не делать. Кто ничего не делает — не может потерпеть неудачу и поэтому не рискует заслужить осуждение от себя или других. Промедление студента или адвоката может служить примером проявления этого допущения. Недостатки этой стратегии становятся очевидными, когда человек полагает, что окружение чаще требует продуктивности, чем совершенства, и обычно наказывает непродуктивность.
9. «Без своих правил и ритуалов я развалюсь на части». Навязчивые люди часто не понимают, что они, возможно, имеют много причин, чтобы делать то, что для них важно. Следовательно, когда психотерапевт предлагает изменить или отбросить некоторые правила или ритуалы, навязчивые люди боятся катастрофических последствий: «Я вообще прекращу работать», «Работа пойдет медленнее», «Я стану неразборчивым» и т. д. Предсказывая такие последствия, навязчивые люди не смеют подвергать сомнению собственные правила.
Эти основные допущения являются причиной основных и второстепенных характеристик ОКРЛ и должны быть пересмотрены, чтобы такие клиенты преодолели вредные последствия своего стиля. В дополнение к этим допущениям имеются определенные когнитивные искажения (то есть систематические ошибки в обработке информации), характерные для ОКРЛ. Среди них выделяются дихотомическое мышление, тенденция придерживаться подхода «все или ничего» и выносить бескомпромиссные суждения. Именно эта тенденция лежит в основе ригидности, перфекционизма и склонности к промедлению у навязчивого человека. Из-за этого примитивного, глобального стиля мышления навязчивый человек видит только черное и белое и не воспринимает доступных другим людям оттенков: вещи могут быть совершенны, превосходны, очень хороши, хороши, сносны, плохи, очень плохи или чрезвычайно плохи. Если бы навязчивый человек воспринимал оттенки, его не пугало бы принятие несовершенного решения, потому что оно все же могло бы быть хорошим. При дихотомическом мышлении несовершенное решение, по определению, является неправильным и, являясь таковым, недопустимо.
Другое когнитивное искажение, часто встречающееся у навязчивых людей, — преувеличенные или катастрофические оценки. Для навязчивого человека важность или последствия несовершенства или ошибки становятся слишком преувеличенными. Так, навязчивый человек ввиду дихотомического мышления не только рассматривает любую оценку ниже 100 % как неудачу, но и неудачу в свою очередь рассматривает как нечто ужасное и имеющее серьезные последствия. Навязчивые люди часто испытывают трудности при оценке реальной важности событий. Они также часто допускают когнитивное искажение из-за минимизации или недооценки значения действия или события. Например, они могут пытаться удостовериться, что все незначительные детали плана совершенно правильны, уделяя мало внимания тому факту, что весь план очень запоздалый, что намного более важно и, возможно, губительно.
Для многих навязчивых людей характерно мышление в понятиях «нужно» и «должен». Этот примитивный, абсолютистский и моралистический стиль мышления приводит к тому, что они делают то, что должны делать согласно их строгим внутренним стандартам, а не то, что они хотят делать или что предпочтительнее делать. Это придает задачам силу императива и заменяет собой личные желания как первичный источник мотивации. Навязчивый человек считает, что если он не сделал того, что «должен», он обязан испытывать чувство вины. Кроме того, если другие не делают то, что «должны», они заслуживают гнева и осуждения. Карен Хорни (Horney, 1950) подробно рассмотрела этот стиль мышления и называла его «тиранией обязанностей» (р. 65). Бек (Beck, 1967, 1976) и Эллис (Ellis, 1962) также писали о некоторых психологических проблемах, которые порождает этот способ мышления.
Все темы данного раздела:
Благодарности.
Выход в свет любой книги связан с шестью важными этапами. Первый из них — это нервная дрожь и возбуждение при начале работы над книгой. На этой ранней стадии предлагаются, разрабатываются, видоизме
Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности.
В последнее время поведенческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (
Клинические исследования.
Большинство публикаций, посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеют теоретическую или клиническую основу, и исследование эффективности когнитивно-поведенческого леч
Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.
Первые публикации, в которых лечение расстройств личности рассматривалось с точки зрения когнитивно-поведенческого подхода, были основаны на неконтролируемых наблюдениях практикующих врачей, которы
Исследования, основанные на отдельных случаях.
Учитывая ограниченную возможность обобщения результатов, полученных в неконтролируемых исследованиях, мы имеем очевидную потребность в эмпирическом исследовании когнитивно-поведенческой психотерапи
Исследования эффективности симптоматического лечения.
Поведение и симптомы, характерные для расстройств личности, свойственны не только этим заболеваниям. Получено эмпирическое подтверждение эффективности применения поведенческой и когнитивно-поведенч
Исследования с контролем результата.
До настоящего времени исследования результатов когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности проводились только для некоторых форм расстройства личности, и ни одн
Эволюция межличностных стратегий.
Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личност
Взаимодействие между генетическим и межличностным.
Процессы, выходящие на первый план в расстройствах личности, также могут быть исследованы в области возрастной психологии. Так, разновидность привязчивости, застенчивости или непослушания, наблюдае
Происхождение дисфункциональных убеждений.
Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у людей с расстройствами личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чт
Обработка информации и личность.
То, как люди перерабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеется расстройство некоторого типа — симптом или синдром (Ось I) [В
Характеристики схем.
Теперь рассмотрим место схем в личности и опишем их характеристики.
Понятие «схема» имеет в психологии XX века относительно долгую историю. Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartle
Роль эмоций в личности.
Может показаться, что при обсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективными аспектами нашей эмоциональной жизни — чувствами печали, радости, ужаса и гнева. Мы сознаем,
От восприятия к поведению.
Одним из основных компонентов организации личности являются последовательности различных видов схем, которые действуют аналогично сборочной линии. Для простоты изложения эти структуры могут рассмат
Внутренняя система контроля.
Мы знаем, что люди не поддаются каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или ударить кого-нибудь. Другая система — «система контроля» — действует в единстве с системой действия, чтобы
Изменения в организации личности.
Убеждения, имевшиеся у пациента до развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными и всеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорош
Изменения в когнитивной организации.
Многие из основных убеждений, которые мы обнаруживаем при расстройствах Оси II, становятся очевидными, когда у пациента развивается генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное
Когнитивный сдвиг.
Иллюстрацией сдвига в когнитивных функциях при переходе от расстройств личности к состоянию тревоги и затем к депрессии могут служить переживания Сью. Насколько она себя помнила, она всегда сомнева
Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны.
У людей с расстройством личности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, может характеризова
Избегающее расстройство личности.
Люди с диагнозом избегающего расстройства личности, поставленным на основе критериев DSM-III-R, имеют следующий основной конфликт: они хотели бы быть ближе к другим и соответствовать
Зависимое расстройство личности.
Люди с зависимым расстройством личности считают себя беспомощными и поэтому пытаются привязаться к более сильному человеку, который обеспечит их средствами для выживания и счастья.
Пред
Пассивно-агрессивное расстройство личности.
Люди с пассивно-агрессивным расстройством личности имеют противоположный стиль, который свидетельствует об их нежелании получать признание и поддержку от людей, обладающих властью. Главная проблема
Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
Ключевые слова для обсессивно-компульсивных личностей — «контроль» и «должен». Эти люди так тщательно выбирают средства, необходимые для достижения цели, что средства сами по себе становятся целью.
Параноидное расстройство личности.
Ключевое слово для параноидного расстройства личности — «недоверие». Возможно, при некоторых обстоятельствах осторожность, поиск скрытых мотивов или недоверие к окружающим может быть адаптивным и д
Антисоциальное расстройство личности.
Антисоциальное расстройство личности может принимать разнообразные формы: выражение антисоциального поведения может значительно меняться (см. DSM-III-R; АРА, 1987) — от коварства, ман
Нарциссическое расстройство личности.
Ключевое слово для нарциссических личностей — «возвеличивание себя».
Представление о себе. Нарциссические личности воспринимают себя как особенных и уникальных — почти как принцев и
Гистрионное расстройство личности.
Ключевое слово для гистрионных личностей — «демонстративность», оно выражает тенденцию эмоционально воспринимать или романтизировать все ситуации и пытаться впечатлять и очаровывать других.
Шизоидное расстройство личности.
Ключевое слово при шизоидном расстройстве личности — «одиночество». Эти люди — воплощение автономной личности. Они жертвуют близостью, чтобы сохранить свою уединенность и независимость.
Стили мышления.
Расстройствам личности также характерны соответствующие когнитивные стили, которые могут являться отражением поведенческих стратегий пациентов. Эти когнитивные стили связаны со способом,
Краткое изложение характеристик.
В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в посл
Формулировка случая.
Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт дол
Выявление схем.
Психотерапевт должен использовать собранные данные, чтобы выявить Я-концепцию пациентов, а также правила и формулы, по которым они живут. Часто психотерапевт должен определить Я-концепцию пациентов
Спецификация основных целей.
Люди обычно имеют цели, которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевт должен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в их основе целью. Пацие
Сотрудничество.
Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии — создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, ч
Направляемое открытие.
Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта — уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить вообр
Использование реакций переноса.
Психотерапевт может допускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать их преднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации, которые пациент переж
Построение психотерапевтических отношений.
Большинство пациентов с расстройствами личности сильнее нуждаются в близких, теплых отношениях с психотерапевтом, чем пациенты с острыми расстройствами типа тревоги или депрессии (Ось I). При остро
Проблемы при сотрудничестве.
Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или «негативный перенос»
Когнитивные стратегии и методы.
Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депр
Когнитивные исследования».
Те же самые методы, которые используются для выявления и оценки автоматических мыслей при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве (Beck et al., 1979; Beck & Emery with Greenberg,
Принятие решений.
Одна из тех областей, в которых психотерапевты часто вторгаются во «внешнюю жизнь» пациентов с расстройствами личности, — это помощь в принятии решений. При работе с проблемами личности требуются с
Поведенческие методы.
Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам
Использование ролевых игр.
Ролевые игры можно использовать для развития навыка и преодоления комплексов, как при «тренинге ассертивности». Когда ролевая игра посвящена эмоционально значимой теме, обычно пробуждаются дисфункц
Повторное проживание детского опыта.
Использование детского опыта при лечении острой стадии депрессии или тревоги не так важно, как при лечении хронического расстройства личности. Нередко мы обнаруживаем, что, после того как депрессия
Использование воображения.
Использование воображения при лечении тревоги было подробно описано в другой работе (Beck et al., 1985). Те же самые методы могут быть использованы при лечении расстройств личности, чтобы позволить
Особенности параноидного расстройства личности.
Рассматривая диагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что люди с ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретировать намерения и действия других к
Теоретические воззрения.
В целом паранойя являлась объектом пристального внимания представителей психодинамического подхода от Фрейда до наших дней. Типичный взгляд на это расстройство представлен Шапиро (Shapiro, 1965, р.
Когнитивная интерпретация.
Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны д
Подходы к лечению.
На основе своей компьютерной модели Колби и его коллеги (Colby et al., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было бы использовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении кл
Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.
Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди,
Когнитивные и поведенческие вмешательства.
Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание н
Шизоидное расстройство личности.
Существуют две главные особенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностных отношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие люди рассматриваются как назойливые и
Исторический и теоретический обзор.
Как отмечено ранее, термин «шизоидный» впервые использовался Блейлером (Bleuler, 1924) [Следует обратить внимание на то, что ранее в тексте речь шла о швейцарском психиатре Манфреде Блейлере, а ссы
Особенности шизоидного расстройства личности.
Неудивительно, что люди с шизоидным расстройством личности считают себя скорее наблюдателями, чем участниками жизни. Они рассматривают себя как самодостаточных одиночек. Окружающие часто рассматрив
Дифференциальная диагностика.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между шизоидным и избегающим расстройствами личности. Хотя ни те ни другие пациенты не сообщают о наличии близких друзей и могут казаться отчужденн
Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
Первый шаг при когнитивной оценке случая предполагает выявление автоматических мыслей, которые служат отличительным признаком этого расстройства. Тогда как оценка других расстройств личности с точк
Сопутствующие расстройства Оси I.
Ввиду недостатка чувств шизоиды обычно не сообщают о наличии у себя расстройств Оси I. Однако при чрезмерной или крайне бедной стимуляции у них могут проявляться симптомы Оси I. Например, обычно уд
Клинические стратегии и методы.
Лечение шизоидного расстройства личности является сложной задачей для психотерапевта, поскольку пациент обычно обращается за помощью по поводу расстройства Оси I и не стремится изменить характерист
Случай из практики.
Джек, 28 лет, первоначально обратился за помощью в связи с депрессией. Он жил один и вел очень уединенную жизнь. Хотя он работал, ему не требовалось при этом взаимодействовать с кем-нибудь. Вне раб
Предупреждение рецидивов.
Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено. С шизоидами эти добровольные сессии могут проводиться чаще, ч
Проблемы психотерапевта.
Как уже указывалось, желание шизоидного человека быстро снять симптомы расстройства, не работая с основными допущениями или межличностными проблемами, может противоречить желанию психотерапевта дос
Дифференциальная диагностика.
Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признак
Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
Как и при любом расстройстве, один из первых шагов в когнитивной психотерапии шизотипического расстройства личности — идентификация типичных автоматических мыслей. Хотя в конкретной форме этих когн
Экспериментальные и клинические данные.
Кендлер, Грюнберг и Штраус (Kendler, Gruenberg, & Strauss, 1981) обнаружили, что шизотипическое расстройство личности среди биологических родственников приемных детей, страдающих шизофренией, р
Сопутствующие расстройства Оси I.
Такие пациенты могут иметь сопутствующий диагноз шизофрении. Фактически шизотипическое расстройство личности часто рассматривается как противоположный по отношению к шизофрении конец континуума. Ши
Основные клинические стратегии.
Одной из первых стратегий при работе с шизотипическими пациентами является установление нормальных психотерапевтических отношений. Так как эти пациенты, вероятно, будут иметь множество дисфункциона
Случай из практики.
Фрэнк, 45 лет, давно страдающий эмоциональными нарушениями, сам обратился за помощью. Ранее он дважды был госпитализирован по поводу эпизодов, о которых, по его словам, он уже не помнил; он утвержд
Проблемы психотерапевта.
Основной проблемой психотерапевта при работе с шизотипическими пациентами является получение от них согласия с планом лечения. Необходимо, чтобы психотерапевт установил хорошие отношения с пациенто
Исторический обзор.
Термины «психопатия», «социопатия» и «антисоциальное расстройство личности» часто используются взаимозаменяемо. К сожалению, нет никакого единственного набора определяющих критериев, которые являют
Общие соображения.
Лечебные вмешательства при работе с людьми, имеющими АРЛ, связаны с существенными трудностями. Имеется мало доказательств эффективности лечения таких клиентов, не считая усиления контроля над их ра
Основания для когнитивной психотерапии.
Оставшаяся часть этой главы посвящена клиническому применению в когнитивной психотерапии АРЛ модели Бека (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В этой модели лечения предполагается, что
Диагностические признаки.
Когда пациент с АРЛ поступает на лечение, клиницист стоит перед начальной задачей определения расстройства и заключения контракта о лечении. В формулировке лечебного контракта клиницист должен откр
Цели когнитивной психотерапии.
Процесс когнитивной психотерапии АРЛ можно представить в терминах иерархии когнитивной деятельности, когда клиницист пытается вести пациента к более высокому, более абстрактному уровню мышления пос
Отдельные вмешательства.
Чтобы с самого начала противодействовать защитной установке пациента по отношению к лечению, психотерапевт может сформулировать его проблему как нарушение образа жизни, которое имеет корни в детств
Принятие конструктивных решений.
Для рассмотрения различных проблемных областей и оценки соотношения между выгодой и риском при различных выборах психотерапевты могут использовать структурированный формат. Для этой цели было разра
Взаимодействие психотерапевта и пациента.
Клиницистам рекомендуется разъяснять пациентам, что они играют роль не арбитра или судьи, а скорее помощника или партнера в оценке личности. Цель психотерапии состоит в том, чтобы рассмотреть эффек
Случай из практики.
Следующий случай иллюстрирует, как можно применять когнитивный подход к лечению пациентов с диагнозом АРЛ. Он включает в себя упражнение «Обзор выборов» в рамках индивидуально разработанного лечебн
Общие соображения.
Некоторые расстройства Оси I по DSM-III-R могут проявляться наряду с АРЛ, усложняя точность диагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них — алкоголизм и наркомания, соматизаци
Случай из практики.
Джо, 34-летний сварщик, добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в больнице департамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имел расстройства поведения в во
Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.
Стратегии когнитивной психотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими черты антисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛ полностью. Бретту (29 лет) пот
История концепции «пограничного» расстройства.
Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического яр
Особенности пограничного расстройства личности.
В DSM-III-R (АРА, 1987, р. 346-347) ПРЛ определено как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступать окружающая среда и сам человек), в котором имеютс
Оценка.
Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость — один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими др
Теоретическое осмысление.
Исследованиям ПРЛ посвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ было основано на теории объектных отношений или на других современных психоаналитических подходах. К сожалени
Стратегия вмешательств.
Трактовки Миллона (Millon, 1981, 1987b), Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) и Янга (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) соответственно предполагают, что вмешательство должно быть сфокусирова
Установление рабочих отношений.
В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. Многие из проблем пограничного клиента касаются межличностных от
Выбор начальных вмешательств.
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов
Минимизация несогласия.
Пограничные клиенты часто весьма чувствительны к вопросам контроля. В активной, директивной психотерапии психотерапевту и клиенту легко попасть в ловушку силовой борьбы по поводу содержания сессии
Уменьшение дихотомического мышления.
Обычно дихотомическое мышление настолько присуще когнитивной деятельности пограничных людей, что им трудно даже представить себе мышление в терминах континуума величин, а не дискретных категорий. Ч
Усиление контроля над эмоциями.
Уменьшение дихотомического мышления часто приводит к заметному снижению частоты внезапных колебаний настроения и снижению интенсивности эмоциональных реакций клиентов, что обусловлено оценкой пробл
Усиление контроля над побуждениями.
Те же самые типы вмешательств, которые полезны для усиления контроля над эмоциями, также полезны и для усиления контроля над побуждениями. Но при определении последовательности шагов, необходимых д
Укрепление чувства идентичности у клиента.
В некоторой степени, более ясное понимание собственных целей, приоритетов, способностей и достижений — это побочный эффект подхода когнитивной психотерапии, заключающегося в выборе специфических це
Работа с допущениями.
Процесс выявления основных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними отличается от «стандартного» подхода к когнитивной психотерапии депрессии (Beck et al., 1979) прежде всего ввиду у
Исторический обзор.
Концепция истерии началась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будет блуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая там истерические симптомы. Лечен
Клиническая оценка.
Согласно DSM-III-R (АРА, 1987), ГРЛ характеризуется чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание (табл. 10.1). Люди с ГРЛ постоянно ищут или требуют поддержки, одобрени
Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.
Хотя Шапиро (Shapiro, 1965) полагает, что подавление играет важную роль в развитии истерической патологии, он рассматривает «невротический стиль» истериков не только как результат вытеснения из соз
Подходы к лечению.
О лечении истерии с поведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческих исследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см. резюме в книге: Bird,
Отношения между психотерапевтом и пациентом.
По крайней мере в начале психотерапии пациент, вероятно, рассматривает психотерапевта как всесильного спасителя, который улучшит его жизнь, поэтому чем более активную роль в лечении нужно исполнять
Отдельные когнитивные и поведенческие методы.
Еще до начала когнитивной психотерапии человек с ГРЛ должен научиться сосредоточивать внимание на одной проблеме, не отвлекаясь на другие. Выбор темы сессии — это превосходная возможность начать уч
Развитие психоаналитических представлений.
Термин «нарциссизм» восходит к классическому греческому мифу о Нарциссе, молодом человеке, который влюбился в свое отражение в воде. Его судьба сложилась так, что он угас от неудовлетворенного жела
Применение теории социального научения.
Трактовка нарциссизма с позиций теории социального научения, изложенная Миллоном (Millon, 1969), не связана с гипотезой лишения материнской заботы и сосредоточена прежде всего на чрезмерно высокой
Когнитивное осмысление.
Когнитивная теория может распространить теорию социального научения на нарциссизм. Используя понятие когнитивной триады, сформулированное Беком, Рашем, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw & Emery, 19
Общий клинический контекст.
Нарциссические люди обычно обращаются за лечением, когда у них развивается причиняющее неудобства расстройство Оси I или когда они сталкиваются с какой-нибудь серьезной проблемой в отношениях с люд
Отдельные оценочные процедуры.
Точная оценка НРЛ трудна, особенно когда помимо него имеет место расстройство Оси I. Кроме того, у пациента могут присутствовать особенности, характерные для других расстройств личности. С нарцисси
Поведенческие проявления
Внимательный психотерапевт может отметить потенциальные признаки нарциссизма на основе своего первого впечатления от нового пациента. Часто новые пациенты демонстрируют претензии на особые права те
Социальные отношения
Отношения с людьми обычно являются для нарциссической личности источником напряженности. Хотя пациент может иметь широкий круг знакомств, устойчивые, долгосрочные отношения отсутствуют. Могут отмеч
Работа и достижения
Нарциссические личности могут интенсивно трудиться, но при этом ставят перед собой эгоистические цели. Мотив их личного признания людьми гораздо более важен для нарциссических личностей, чем общест
Случай из практики.
Вернемся к случаю Дэвида, о котором уже говорилось в начале главы. Он позволяет на примере рассмотреть все основные признаки НРЛ. Дэвид, 40-летний адвокат, обратился за лечением по причине депресси
Цели когнитивной психотерапии.
Начальные клинические цели когнитивной психотерапии НРЛ включают в себя установление отношений сотрудничества, ознакомление с когнитивной моделью лечения, или «социализацию» пациента к ней, и дости
Отдельные лечебные вмешательства.
Как только психотерапевт соберет достаточно данных, указывающих на наличие НРЛ, он может приступить к осмыслению предъявленной пациентом проблемы (депрессия, проблема в отношениях, нерешительность,
Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.
Пристальное внимание к психотерапевтическим отношениям — важная часть когнитивной психотерапии НРЛ. Нарциссизм определяется отклонениями в том, как эти люди относятся к окружающим и что они думают
Дополнительные лечебные вмешательства.
Методы поведенческой психотерапии и другие дополнительные вмешательства могут играть важную роль в когнитивной психотерапии нарциссизма. Такие пациенты часто демонстрируют поведение, которое являет
Исторический обзор.
Термин «избегающая личность» впервые использовал Миллон (Millon, 1969). Он описал эту личность как состоящую из паттерна «активной обособленности», проявляющегося в «страхе и недоверии к другим люд
Теоретическое осмысление.
Пациенты с ИРЛ хотят иметь близкие отношения, но обычно имеют мало социальных контактов. Они боятся проявлять инициативу при установлении отношений с людьми или отвечать на попытки других людей уст
Страх отвержения
Детьми и позже, в зрелом возрасте, избегающие пациенты делают ошибку, предполагая, что другие реагируют на них тем же самым негативным образом, как и критически важный для них человек. Они постоянн
Самокритика
Находясь в социальных ситуациях либо ожидая столкнуться с такими ситуациями в будущем, избегающие пациенты часто имеют ряд самокритических автоматических мыслей. Эти мысли вызывают дисфорию, но ред
Основные допущения о взаимоотношениях с людьми
Схемы избегающих пациентов также порождают дисфункциональные допущения относительно взаимоотношений с окружающими. Пациенты могут полагать, что в основном непривлекательны, но что если им удастся с
Неправильная оценка реакций других людей
Избегающие пациенты испытывают трудности при оценке реакций других людей. Они могут по ошибке воспринять нейтральную или положительную реакцию как негативную. Они могут искать положительные реакции
Случай из практики
У Джейн классический случай избегающего расстройства личности. Она воспитывалась матерью-алкоголичкой, имевшей пограничное расстройство личности и склонной к вербальной и физической агрессии. Джейн
Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание.
В дополнение к социальному избеганию многие избегающие пациенты также демонстрируют когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. Они избегают думать о проблемах, которые вызывают ди
Установки относительно преодоления дисфории
Избегающие пациенты могут иметь определенные дисфункциональные установки к переживанию дисфорических эмоций: «Плохо чувствовать себя плохо», «Я не должен беспокоиться», «Я должен всегда чувствовать
Оправдания и рационализации
Избегающие пациенты очень хотят достичь своей долгосрочной цели — установления близких отношений. Этим они отличаются от шизоидных пациентов, для которых недостаток близости с другими согласуется с
Принятие желаемого за действительное
Избегающие пациенты, думая о своем будущем, могут принимать желаемое за действительное. Они полагают, что в один прекрасный день совершенные отношения или совершенная работа появятся сами по себе,
Случай из практики
Джейн, описанная выше пациентка, работала, не до конца реализуя свои способности. Однако она избегала предпринимать шаги, которые могли бы привести к получению лучшей должности: поговорить с началь
Теоретическое резюме.
Избегающие пациенты, таким образом, имеют укоренившиеся негативные убеждения о себе, вероятно, происходящие из детства, когда взаимодействия с отвергающим, критически настроенным значимым человеком
Проблема доверия.
Как и с большинством пациентов с расстройствами личности, психотерапевтические отношения с пациентами с ИРЛ сами по себе предоставляют хорошую возможность для проверки дисфункциональных мыслей, доп
Отдельные вмешательства.
Стандартные когнитивные подходы в психотерапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) используют в работе с этими пациентами, чтобы помочь им справляться с деп
Преодоление когнитивного и эмоционального избегания
Хотя пациенты с ИРЛ испытывают различные дисфорические настроения, нежелательно или невозможно просто научить их устранять депрессию и тревогу. Одна из трудностей, которая может препятствовать стан
Выработка навыков
Иногда у пациентов с ИРЛ не хватает навыков из-за их бедного социального опыта. В таких случаях в психотерапию следует включать упражнения по обучению навыкам, чтобы пациенты имели разумные шансы н
Выявление и проверка дезадаптивных схем
Основная часть психотерапии состоит в том, чтобы помочь пациентам в выявлении и проверке когнитивной основы паттернов избегания. Чтобы это сделать, психотерапевт и пациент сначала приходят к понима
Резюме по лечебному процессу.
Лечение пациентов с ИРЛ предполагает установление между пациентом и психотерапевтом альянса, основанного на доверии и подкрепленного выявлением и изменением связанных с этими отношениями дисфункцио
Предупреждение рецидивов.
Заключительная стадия психотерапии включает в себя предупреждение рецидивов. Крайне важно предвидеть рецидивы и планировать свои действия в такой ситуации, так как у пациентов с ИРЛ избегание легко
Реакции психотерапевта.
Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто удержать избегающих
Направления будущих исследований.
С учетом недостатка работ по ИРЛ, имеется много важных направлений исследования. Прежде всего неизвестно, существует ли генетическая предрасположенность к развитию ИРЛ. В этой главе описано множест
Исторический обзор.
Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как н
Характеристики ЗРЛ.
Согласно DSM-III-R (АРА, 1987, р. 354), существенная особенность ЗРЛ состоит в «тотальном паттерне зависимого и покорного поведения, возникающем в ранней взрослости и проявляющемся в разных
Диагностика.
Когда человек приходит на лечение с низкой уверенностью в себе и очевидно высокой потребностью в поддержке, должен рассматриваться диагноз ЗРЛ. Например, Карен, 45-летняя замужняя женщина, была нап
Теоретическое осмысление.
Всесторонние критерии ЗРЛ в поведенческой литературе пока отсутствуют. Общим при описании людей с этим расстройством является то, что их характеризуют как «крайне неуверенных в себе» (Marshall &
Подходы к лечению.
Легко предположить, что целью лечения при ЗРЛ является независимость. Фактически наихудшие опасения многих зависимых пациентов заключаются в том, что психотерапия приведет к полной независимости и
Отношения между психотерапевтом и пациентом.
Особенно важно обратить внимание на один фактор, который очень часто игнорируется в работах когнитивно-поведенческих психотерапевтов: отношения между психотерапевтом и пациентом. Зависимое поведени
Когнитивные и поведенческие вмешательства.
Структурный, основанный на сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной психотерапии, можно использовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении своих проблем. Даже составл
Ежедневная запись автоматических мыслей
Дата
Ситуация
(кратко опишите ситуацию)
Эмоции
(оцените по шкале 0-100 %)
Автоматические мысли
(попробуйте назвать мысль и затем оцените
Ежедневная запись автоматических мыслей
Дата
Ситуация
(кратко опишите ситуацию)
Эмоции
(оцените по шкале 0-100%)
Автоматические мысли
(попробуйте назвать мысль и затем оцените с
Завершение психотерапии.
Пациенты с ЗРЛ могут бояться завершения психотерапии, так как полагают, что будет невозможно сохранить достигнутые успехи без поддержки психотерапевта. Вместо того чтобы пытаться вербально оспарива
Исторический обзор.
По мнению Kappa (Carr, 1974), первым ОКРЛ описал Эскироль в начале XIX столетия. В XX веке специалисты по проблемам психического здоровья проявляли повышенный интерес к ОКРЛ. Фрейд (Freud, 1908/196
Экспериментальные и клинические данные.
Исследований по ОКРЛ очень немного. До настоящего времени бóльшая часть сведений об этом расстройстве была получена из клинической работы. Есть много свидетельств того, что ОКРЛ как определе
Когнитивное осмысление психотерапии.
По мнению Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), когнитивная теория «основана на теоретическом положении, что эмоции и поведение человека в значительной степени определяются
Диагностические критерии и стратегии оценки.
В табл. 14.1 представлены диагностические критерии ОКРЛ по DSM-III-R. Оценка и постановка диагноза при ОКРЛ обычно не составляет труда, если клиницист знаком с различными проявлениями
Сопутствующие расстройства Оси I.
Пациенты с ОКРЛ приходят на прием к психотерапевту с широким кругом проблем. Навязчивые люди редко, если когда-либо вообще, обращаются за помощью по поводу расстройства личности, хотя иногда они зн
Подходы к лечению.
Общая цель психотерапии с пациентами с ОКРЛ состоит в том, чтобы помочь им изменить или реинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменились поведение и эмоции. Психотерапия начин
Отдельные методы когнитивной психотерапии.
В широкой общей структуре когнитивной психотерапии несколько методов полезны при работе с навязчивыми пациентами. Важно структурировать психотерапевтические сессии, определяя повестку дня, располаг
Случай из практики.
Следующий случай из практики демонстрирует, как используется когнитивная психотерапия при работе с пациентом, имеющим ОКРЛ. С., 45-летний инженер, женатый и имеющий сына 10 лет, пришел на когнитивн
Предупреждение рецидивов.
Большинство пациентов могут легко соскользнуть к знакомым, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим паттернам. Это особенно верно для пациентов с расстройствами личности, поскольку их пробл
Диагностические особенности.
Наиболее характерная особенность пассивно-агрессивного расстройства личности (ПАРЛ) — сопротивление внешним требованиям, которое обычно проявляется в оппозиционном и обструкционном поведении. Эти ф
Исторический обзор.
Хотя понятие пассивно-агрессивного стиля личности было описано в более ранних работах, до Второй мировой войны этот термин не употреблялся. В 1945 году «незрелая реакция» была описана Военным депар
Экспериментальные и клинические данные.
Хотя ПАРЛ остается малоисследованным, в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман, Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, & Koenig, 1954) исследовали 400 амбулаторны
Автоматические мысли и установки.
Автоматические мысли людей с ПАРЛ отражают их негативизм, автономию и желание идти по пути наименьшего сопротивления. Например, они рассматривают любые просьбы как проявление назойливости и требова
Поведение.
Поведение клиентов с ПАРЛ отражает их когнитивные паттерны. Пассивно-оппозиционное поведение, такое как промедление и плохая работа, связано с когнитивными структурами, которые возникают на основе
Эмоции.
Для пациентов с ПАРЛ обычными негативными эмоциональными состояниями являются гнев и раздражение. Это неудивительно, так как такие люди полагают, что от них требуют соответствия произвольным станда
Причины для начала психотерапии.
Типичной причиной обращения пассивно-агрессивных личностей за психотерапией являются жалобы окружающих на то, что пациенты с ПАРЛ не оправдывают ожиданий. Обычно на это жалуются супруги или сослужи
Стратегии оценки.
При оценке ПАРЛ в ситуации интервью интервьюер может заметить, что трудно получить полную информацию. Эти пациенты могут давать неполные, краткие ответы, а также раздражаться из-за необходимости от
Основные клинические стратегии.
Часто, когда пациенты с расстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в изменении существующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят на лечение из-за д
Отдельные методы.
В рамках этих общих стратегий может использоваться множество конкретных методов для изменения когнитивных структур, эмоций и поведения пассивно-агрессивных пациентов. Чтобы помочь им выявить автома
Случай из практики.
К., 28-летняя аспирантка, пришла на лечение в состояний тяжелой депрессии, тревоги и безнадежности. Она отказалась давать подробную информацию при первичной оценке, заявляя, что чувствует себя неко
Предупреждение рецидивов.
Одной из лучших стратегий предупреждения рецидивов является проведение поддерживающих сессий. Как и у других пациентов с расстройствами личности, укоренившиеся дисфункциональные убеждения пациентов
Проблемы психотерапевта.
Не приходится удивляться, что с пациентами с ПАРЛ трудно работать из-за их негативистских установок и частого нежелания использовать альтернативные подходы к решению проблем. Кроме того, пассивно-а
Оценка.
Такие шкалы, как «Клинический многоосевой опросник Миллона-II» (MCMI-II; Millon, 1987a), «Экспертиза расстройств личности» (Personality Disorder Examination, PDE) (Loren
Клинические проблемы.
Хотя какие-либо эмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткое изложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которые основаны частично на обз
Новости и инфо для студентов