Роль врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога в системе оказания медицинской помощи.

В соответствии с современной концепцией организации психотерапевтической помощи в здравоохранении врач-психотерапевт – это специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по психиатрии и психотерапии. Признание необходимости двойной подготовки врачей-психотерапевтов знаменует собой окончания научной дискуссии, которая развернулась в отечественной медицине в 1990-1995 гг. о роли и месте психотерапии как самостоятельной области медицины в ряду других дисциплин и ее взаимоотношениях с психиатрией. Опыт организации психотерапевтической помощи в различных регионах России, показал, что в условиях территориально организованного здравоохранения, ориентированного на профилактику, оптимальной является деятельность врача-психотерапевта, который для определенной группы пациентов является лечащим врачом, т.е. полностью отвечает за весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Такое понимание специальности врача-психотерапевта обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития психотерапии, выделение психологических механизмов в качестве ведущих при ряде пограничных форм патологии, убедительно свидетельствуют о целостности психотерапевтического подхода и его самодостаточности для лечения группы непсихотических психических расстройств. С другой стороны, одним из известных последствий введения в деятельность Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. явилось значительное перераспределение контингентов людей, страдающих психическими расстройствами и обращающихся за помощью в психоневрологический диспансер и психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники. Если раньше большинство психоневрологических диспансеров в равной мере оказывало помощь пациентам, по своему состоянию принадлежавших к «большой» и «малой» психиатрии, то в настоящее время численность так называемой консультативной группы больных, наблюдаемых участковым психиатром, уменьшается за счет более частого их обращения в психотерапевтические кабинеты поликлиник, медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений. Врач-психотерапевт – это специалист, сочетающий в лечении пациентов методы психотерапии и психофармакотерапии. Психотерапия сегодня является самостоятельной медицинской специальностью, генетически связанной с психиатрией. Врач-психотерапевт должен проводить патогенетически, клинически и психологически обоснованное лечение широкого круга пациентов, обратившихся за психотерапевтической помощью. Это понимание специальности, в частности, исключает еще недавнюю практику когда, врач-психотерапевт мог специализироваться на одном каком-либо одном методе, например гипнотерапии (при этом имели место случаи обращения подобных психотерапевтов в органами управления здравоохранением с предложением утвердить в номенклатуре врачебных специальностей особую специальность «врача-гипнотизера». Если учесть, что врач-психотерапевт в России отвечает за лечение больных, проживающих на определенной территории (психотерапевтические кабинеты и отделения организуются по территориальному принципу, то представляется естественным, что он должен иметь дело с пациентами с различными заболеваниями. В случае, например, если у пациента диагностируется невротическая реакция, то после установления с ним психотерапевтического контакта в его лечении может быть обоснованным применение симптомо-ориентированных методов, таких как классическая гипнотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия, психосинтез и др. Для группы пациентов с затяжными формами неврозов, при наличии «сплава» клинических и личностных проявлений, более показанным будет включение в индивидуальную психотерапевтическую программу личностно-ориентированных методов – например, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, различных видов динамической психотерапии, методов экзистенциально-гуманистической направленности (недирективной психотерапии Роджерса, гештальт-психотерапии и др.) В поликлинику могут обратиться пациенты по поводу невротического развития, для лечения которых в комплексе с другими психотерапевтическими методами может быть применена социо-ориентированная психотерапия (семейная, групповая, поведенческий тренинг). Для пациентов с изменениями личности вследствие перенесенного органического или психического заболевания в первую очередь показана клинически обоснованная суппортивная (поддерживающая) психотерапия. Естественно также обращение к врачу-психотерапевту пациентов различных возрастных групп (детей, подростков, лиц среднего и пожилого возраста), в лечении которых необходимо использовать специальные варианты групповой психотерапии. Пациенты могут иметь различный уровень образования, различные культуральные особенности, и тогда индивидуальная психотерапевтическая программа строится с учетом и этих факторов. Например, при недостаточно высоком уровне интеллектуального развития пациента, применение динамической или когнитивной психотерапии вряд ли целесообразно.

Врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психотерапевтическую работу со всеми пациентами, обратившимися за этим видом помощи. Это не исключает в дальнейшем специализации врачей-психотерапевтов для использования в большей степени тех или иных методов психотерапии в условиях психотерапевтического отделения, психотерапевтического центра, специализированных клиник.

В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и последипломная подготовка врачей-психотерапевтов.

Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации психотерапевтического процесса, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 №294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи».

Клинический (медицинский) психолог это специалист с высшим психологическим образованием и прошедший переподготовку по клинической психологии для работы в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

Этапы подготовки клинических (медицинских) психологов указаны в табл. 3-5.

 

Таблица 3

Этапы подготовки специалиста «Клинического психолога» (специальность 022700 –«Клиническая психология»).

1-й вариант.

№ п/п	Этап подготовки	Документ об образовании
1.	Среднее или средне – специальное образование.	Аттестат о среднем образовании.
2.	Высшее образование по специальности «Клиническая психология» факультета клинической психологии гуманитарного или медицинского вуза.	Диплом о высшем образовании по специальности «Психолог. Клинический психолог. Преподаватель психологии».
3.	Послевузовское дополнительное образование по специальности «Клиническая психология» продолжительностью 1 год в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования (годичная резидентура).	1.Диплом о переподготовке. 2.Сертификат специалиста или другой документ, дающий право на занятие должности психолога в учреждениях здравоохранения
4.	Периодические циклы общего и тематического усовершенствования по дисциплинам клинической психологии.	Удостоверение о прохождении циклов общего и тематического усовершенствования.

 

 

Таблица 4

2-й вариант

№ п/п	Этап подготовки	Документ об образовании
1.	Среднее или средне-специальное образование	Аттестат о среднем образовании.
2.	Высшее образование по специальности «психология» факультета психологии гуманитарного вуза.	Диплом о высшем образовании по специальности «Психолог. Преподаватель психологии» или приравненный к нему.
3.	Послевузовское дополнительное образование по специальности «Клиническая психология» продолжительностью 2 года в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования (двух-годичная резидентура).	1.Диплом о переподготовке. 2.Сертификат специалиста или другой документ, дающий право на занятие должности психолога в учреждениях здравоохранения.
4.	Периодические циклы общего и тематического усовершенствования по дисциплинам клинической психологии.	Удостоверение о прохождении циклов общего и тематического усовершенствования.

 

Таблица 5

3-й вариант

№ п/п	Этап подготовки	Документ об образовании
1.	Среднее или средне – специальное образование.	Аттестат о среднем образовании.
2.	Высшее образование по гуманитарной специальности.	Диплом о высшем образовании по гуманитарной специальности.
3.	Второе высшее образование по специальности «Психология» спецфакультета психологии гуманитарного вуза или защищенная кандидатская диссертация по психологической дисциплине (первая специальность).	Диплом о втором высшем образовании по специальности «Психолог. Преподаватель психологии» или приравненный к нему. Диплом кандидата психологических наук.
4.	Послевузовское дополнительное образование по специальности «Клиническая психология» продолжительностью 3 года в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования (трех-годичная резидентура).	1. Диплом о переподготовке. 2. Сертификат специалиста или другой документ, дающий право на занятие должности психолога в учреждениях здравоохранения.
5.	Периодические циклы общего и тематического усовершенствования по дисциплинам клинической психологии.	Удостоверение о прохождении циклов общего и тематического усовершенствования.

 

Психотерапевтическая помощь различным контингентам больных. Ниже представлены рекомендации по проведению психотерапевтической работы врачами-психотерапевтами в психотерапевтическом кабинете, психотерапевтическом отделении и психотерапевтическом центре.

При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента врачом-психотерапевтом (см. выше перечень расстройств, являющихся показанием для направления в психотерапевтический кабинет) последний составляет и реализует индивидуальную психотерапевтическую программу. При необходимости поручает медицинскому (клиническому) психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференциальной диагностики. При диагностике психического заболевания в острой форме направляет пациента для дальнейшего ведения к участковому психиатру.

Лечебная работа врача-психотерапевта проводится по индивидуальному плану. Индивидуальная психотерапевтическая программа составляется с учетом необходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего используются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий врач-психотерапевт поручает другим сотрудникам кабинета или другого психотерапевтического подразделения – медицинскому (клиническому) психологу, специалисту по социальной работе (социальному работнику). При сотрудничестве с ними врач-психотерапевт пользуется методическими и нормативными документами, в частности, методическими рекомендациями о взаимоотношениях врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными Приказом Минздрава России от 26.11.96 №391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3).

Для проведения реабилитационной работы в психотерапевтическом кабинете могут создаваться группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, клубы бывших пациентов, осуществляются периодические консультации, планируются и проводятся курсы повторного лечения. Для целей реабилитации привлекается медицинский (клинический) психолог, который осуществляет психологическое консультирование, работу с семьей пациента и различные виды тренинга. Социальный работник (специалист по социальной работе) по поручению врача-психотерапевта проводит социально-реабилитационные мероприятия (терапию средой, терапию занятостью, решение социальных вопросов и др.). Психопрофилактике, включающей меры по предупреждению психических расстройств и их хронизации, врачами-психотерапевтами уделяется, к сожалению, еще недостаточно внимания. В то же время опыт работы ряда региональных психотерапевтических учреждений страны свидетельствует о высокой эффективности использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики.

Можно выделить несколько направлений психопрофилактической деятельности психотерапевтических учреждений:

Первичная психопрофилактика применительно к здоровым людям. Работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической (медицинской) психологии, формированию современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной тематической литературы. Важным направлением деятельности психотерапевтических учреждений по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с лечебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных неврозами и другими пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в общесоматические поликлиники. Важной стороной сотрудничества врача-психотерапевта с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профессиональной помощи (так называемого «синдрома эмоционального сгорания»).

В психотерапевтических учреждениях создаются условия для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в психотерапевтическом кабинете могут формироваться группы личностного роста, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж врача-психотерапевта и психотерапевтического кабинета, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

Нормативы работы врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов в психотерапевтиеских кабинетах.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика однако показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов могут измеряться тремя основными способами.

1) На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитываются время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности.

2) В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планирования объема психотерапевтической помощи, предполагающий проведение специальных методических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры времени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным диагнозом до выздоровления или подтвержденного с примением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здоровья.

3) Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врача-психотерапевта. Каждому элементу работы врача присваивается определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча – 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии – 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии – 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» врачем-психотерапевтом за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление психотерапевтическим процессом, создавать контрактные условия оплаты труда для врача, исходя из интенсивности и качества проведенной психотерапии. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах России. Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время врача-психотерапевта отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 минут. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети - на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут, врач-психотерапевт, следовательно, принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных. В форму 039/у-88 врача-психотерапевта (ведомость посещений в поликлинике) вносится одно посещение на каждого пациента.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжительность занятия группы составляет в среднем 1 час 20 минут. Перерыв после работы с группой – 15 минут. В форму 039/у-88 врача-психотерапевта (ведомость посещений в поликлинике) вносится одно посещение на каждого пациента, участвующего в групповой или семейной психотерапии. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она может быть при наличии медицинского (клинического) психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встречей с пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также проведение психопрофилактических мероприятий в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения.

Клинический (медицинский) психолог проводит психодиагностическую работу и принимает участие в проведении психотерапевтиеских мероприятий.

При патопсихологическом обследовании, проводимым медицинским психологом, рекомендуемая норма – 2-3 пациента в день. Соответствующее число посещений вносится в форму 039/у-88 психолога.

При проведении психологом психокоррекционных мероприятий или участия в психотерапии рекомендуется использовать нормативы нагрузки идентичные для врачей-психотерапевтов.

Отдельно планируются мероприятия по организации психотерапевтической среды, которые организует социальный работник (или специалист по социальной работе), врач-психотерапевт и клинический (медицинский) психолог при необходимости принимают в них участие.

Пример:

Для иллюстрации приводим пример индивидуальной психотерапевтической программы пациента психотерапевтического кабинета территориальной поликлиники.

В., 40 лет. Диагноз. Фобический невроз с вегетативными кризами.

Основные проявления: страх смерти от инфаркта миокарда, снижение настроения и работоспособности, периодические симпатико-адреналовые кризы, трудности передвижения в транспорте, семейные конфликты.

Проводилась дифференциальная диагностика с гипоталамическим синдромом на органической основе.

1) Консультативно-диагностический этап

Первая встреча

Патопсихологическое обследование медицинского (клинического) психолога кабинета.

Консультация с невропатологом.

Заключительная консультация врачом-психотерапевтом.

2) Терапевтический этап.

Обсуждение психотерапевтического контракта – 1 встреча.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия – 5 встреч через день.

Групповая психотерапия – 18 3-х часовых занятий, продолжительностью 7 недель, три занятия в неделю. Психотерапию проводят врач-психотерапевт и медицинской (клинический) психолог кабинета.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии - 6 встреч 1-2 раза в неделю.

Параллельно со вторым этапом индивидуальной психотерапии 4 встречи с применением методики системной семейной психотерапии с частотой 1 раз в неделю; проводят врач-психотерапевт и медицинский (клинический) психолог кабинета.

Общая продолжительность лечения 4 месяца.

3) Реабилитационный этап.

Занятия в группе арттерапии – 6 занятий 1 раз в неделю; проводит медицинский (клинический) психолог кабинета.

Группа коммуникативной практики – 6 занятий 1 раз в неделю; проводит специалист по социальной работе кабинета.

Показания – Предлагаемые формы работы могут применяться в психотерапевтических кабинетах территориальных поликлиник, в психоневрологических диспансерах, дневных стационарах, в территориальных психотерапевтических центрах, в семейных консультациях.

Противопоказания – Противопоказаний к использованию метода нет.

Эффективность использования метода – Выявление и лечение пограничных состояний на ранних стадиях заболевания, снижение диагностических ошибок и улучшение дифференциальной диагностики. Повышение результативности лечения и сокращение его сроков. Уменьшение контингента больных, направляемых на стационарное лечение.