ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

(кратки методические указания к работе на практическом занятии)

Преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии, их медицинскую форму, и наличие у них альбомов для самоподготовки. Назначает очередного студента. Ассистент выясняет те трудности с которыми встретились студенты при подготовке к занятию и причины неподготовленности. Проверка обеспеченность занятия наглядными пособиями и инструментарием, подготовленность рабочих мест согласно технике безопасности. Преподаватель объявляет тему занятия учебную цель и излагает план его проведения. Затем проводит разбор учебных вопросов путем активного опроса студентов, которым, в итоге, должны быть охвачены все студенты. Дополняя ответы студентов, преподаватель должен ориентироваться на объем знаний, которые студенты получили при самостоятельном изучении соответствующего материала учебников, во время прослушивания лекций и оформление альбома-зощита по данной теме.

Во время ответов студентов на учебный вопрос о лабораторних этапах изготовления штампованной коронки они детализируют основные аспекты различных методик изготовления изучаемой конструкции.

Преподаватель во время опроса выясняет знание студентами клинико-лабораторных этапов и сосредотачивает внимание на том, что снятием оттисков заканчивается первый клинический этап и начинается первый лабораторный, как правило, с получения гипсовой модели.

Получение гипсовой модели. Прежде чем отлить модель, надо положить склеенный гипсовый оттиск в холодную воду на 10-15 минут (до прекращения появления пузырьков газа на поверхности гипса). Это необходимо для насыщения гипсового оттиска водой, так как иначе, поглощая влагу из наливаемого в него жидкого гипса, он так прочно соединяется с моделью, что их невозможно разъединить. Для того чтобы облегчить отделение модели от оттиска, некоторые предлагают смазывать оттиск маслом или мыльным спиртом, опускать его в мыльный раствор и т.п. Однако все эти вещества, остающиеся на гипсе в виде изоляционного слоя, нарушают точность модели. В то же время опыт показывает, что предварительное погружение оттиска в воду вполне обеспечивает отделение от него модели.

Вынутый из воды оттиск отряхивают, кладут на стол ложкой вверх, чтобы стекла вся оставшаяся вода, и приступают к размешиванию гипса, придерживаясь правил. В резиновую чашку следует налить столько воды, сколько требуется для насыщения гипса. Приблизительно это составит одну часть воды на две части гипса. Гипс всыпают в воду небольшими порциями до тех пор, пока сверху не останется свободной воды. Только после этого энергично размешивают гипс специальным шпателем, чтобы получилась однородная густоватая масса без комков.

Модель, отлитая из слишком жидкого гипса, будет ломкой, так как гипс свяжет только то количество воды, которое требуется, согласно химической формуле, остальная же вода испарится, и модель станет пористой, рыхлой. Чрезмерно густой гипс не даст точного отпечатка, так как не отобразит рельефа слизистой оболочки (при снятии оттиска) или все углубления в оттиске (при получении модели). В таком гипсе могут получиться поры, так как пузырьки воздуха не успеют выйти через его толщу прежде, чем он затвердеет.

Имеются ускорители и замедлители затвердевания гипса. К первым относится поваренная соль, ко вторым — бура. При снятии оттисков пользуются для ускорения затвердевания гипса поваренной солью. Однако нельзя злоупотреблять этим и добавлять соли больше нормы, так как оттиск станет рыхлым. Норма — 3-4% соли, причем она должна быть хорошо размельчена, а еще лучше — приготовлена в виде раствора (30-40 г на 1 л воды).

Употребление поваренной соли при отливке моделей нерационально, так как это делает модель более хрупкой. Лучше пользоваться при этом раствором буры (3-4%). Бура замедляет затвердевание гипса, но модели получаются более крепкие. Модели для металлических работ полезно прокипятить в растворе буры для предохранения их от стирания.

Модели, которые желательно сохранить (например для музея), можно прокипятить в жидком парафине; такие модели приобретают блестящую гладкую поверхность. Если они загрязняются, их можно мыть водой (не горячей).

Необходимо строго соблюдать правила хранения гипса, вытекающие из его свойств, описанных выше. Надо оберегать гипс от доступа влаги, а также от загрязнения. Гипс сохраняют в пакетах из плотной бумаги или в закрывающихся бочках в сухом помещении. Перед употреблением рекомендуется просеивать гипс через сито с целью удаления комков и случайных примесей.

Для лучшего заполнения всех углублений в оттиске и для устранения пузырей воздуха рекомендуется наливать гипс небольшими порциями на выступающие части оттиска и при этом встряхивать его. Имеются специальные вибраторы для этой цели, но можно достигнуть хороших результатов и без вибратора, постукивая оттискной ложкой о край резиновой чашки.

Оттиск заполняют гипсом несколько выше его краев; на стол, покрытый клеенкой, наливают немного гипса и, перевернув оттиск ложкой вверх, кладут его на гипс в горизонтальном положении. Высота модели должна быть 1,5-2 см в самой тонкой ее части. Края модели сглаживают шпателем и выжидают до полного затвердения гипса.

Отделение модели от гипсового оттиска. Когда гипс затвердеет, легкими ударами молоточка или шпателя удаляют оттискную ложку.

Ножом для гипса или техническим шпателем освобождают край оттиска от излишков гипса и рычагообразными движениями отделяют куски оттиска по линии разрезов и изломов, скалывая при этом куски оттиска по направлению от зубов, а не наоборот.

В первую очередь освобождают зубы, чтобы их не поломать, после чего легкими ударами рогового или металлического молоточка по краям оттиска отделяют оттиск от модели. При удалении крупных кусков оттиска, например в области небного свода верхней челюсти или язычного края нижней челюсти, следует делать клиновидные вырезки для того, чтобы легче было вывести их по частям.

Готовую модель обрезают, придавая ей более аккуратные контуры, причем стараются сохранить в целости все ее анатомические детали. У нижней модели не делают выемки с язычной стороны, чтобы не ослабить ее.

Всякие повреждения, как, например, перелом модели, отлом альвеолярного гребня, царапины в области рабочей части и т.п., делают модель непригодной для дальнейшей работы. В некоторых случаях допустимо приклеивание отломанного гипсового зуба или его части. Отломанный зуб надо точно приложить к модели и укрепить цементом или водоупорным клеем (раствор целлулоида в ацетоне).

В настоящее время большинство врачей получают оттиски не гипсом, а различными эластичными массами, отделение которых от гипса модели не представляет трудностей. Нетрудно это и при использовании термопластических оттискных масс.

По полученным из клиники слепкам (рабочему и вспомогательному или двум рабочим) готовят гипсовые модели, которые составляют в положения центральной окклюзии по определенным признакам и загипсовывают их в окклюдатор или артикулятор (рис. 162, 163).

Методы штамповки металлических коронок. Гипсовые модели, фиксированные в артикуляторе, осматривают и проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировка проводится осторожно во избежание повреждения пришеечной части зуба.

При недостаточно аккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или, наоборот, расширение. Не следует углублять десневую бороздку, необходимо лишь обозначить ее точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и заполнены гипсом, его осторожно удаляют тонкой пилкой или глазным скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиническую шейку зуба (рис. 164, 165). Полученная линия будет служить ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой желобок.

Анатомическую форму искусственной коронки восстанавливают специальным моделировочным воском и моде-лировочным шпателем. Острый край шпателя служит для подрезания воска, а закругленный в виде ложечки — для расплавления воска на огне спиртовой или газовой горелки (рис. 165,166).

Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск. Гипсовую модель удерживают цоколем вверх, а кончик шпателя с кипящим воском прикладывают под небольшим углом к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности. Это позволяет предупредить попадание расплавленного воска на область шейки и сохранить точность ее контуров. Кроме того, кипящий воск обеспечивает надежное сцепление с гипсом. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения отпечатка зубов-антагонистов на моделируемом зубе их ок-клюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке искусственной коронки. Для этого воск сначала охлаждают, а затем соскабливают скальпелем или шпателем излишки, препятствующие получению анатомической формы. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки — 0,25-0,3 мм (рис. 167). Рельеф жевательной поверхности моделируется с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой, без острых углов и граней. Жевательная поверхность боковых зубов или небная поверхность верхних передних, то есть все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются на толщину металла. В тех участках, которые в силу разрушения или чрезмерного стирания коронки требуют восстановления размеров или контуров зуба, моделирование осуществляется также с учетом толщины будущей коронки. После восстановления анатомической формы воском переходят к изготовлению гипсового и металлического штампов.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели (рис. 165 в). Коронковая часть зуба по направлению продольной оси должна иметь продолжение примерно на высоту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой части гипсового штампа должна точно соответствовать профилю поперечного сечения в области шейки. Сужение или расширение этой части штампа приведет к изготовлению искусственной коронки с входным отверстием неточного размера, отличающегося от размеров шейки естественного зуба.

Разметка гипсового штампа осуществляется несколькими способами (рис. 168). В одних случаях, отступив примерно на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначенной химическим карандашом, параллельно ей делают канавку глубиной 0,5 мм. Эта канавка служит ориентиром для определения длины края металлической коронки. По другой методике сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество этого способа перед первым состоит в том, что предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй линии, нанесенной химическим карандашом. Предварительно созданный запас длины значительно уменьшает вероятность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает таким образом наибольшую точность при изготовлении протеза.

Наименее удачным, на наш взгляд, следует признать способ, при котором, отступив от линии клинической шейки зуба на 1 мм, вместо канавки делают ступеньку, а корневую часть гипсового штампа расширяют на 0,5-1 мм. При этом край коронки попадает на расширенную корневую часть гипсового штампа, что затрудняет точное изготовление ее по длине и ширине.

Независимо от избранного способа шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части, на которой осуществляется разметка, и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения.

По гипсовым штампам готовят металлические штампы.

Для получения из металла точной копии гипсового штампа его сначала замачивают в воде или в водном растворе конторского клея. В резиновое кольцо диаметром 3-4 см и высотой 4-5 см наливают жидкий гипс. Влажный гипсовый штамп предварительно обмазывают тонким слоем гипса, вынимая и вновь погружая в него, а затем полностью помещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в самом центре резинового кольца. Такое положение облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности.

Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резинового кольца, затем придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторонах делают клиновидные продольные бороздки глубиной 3-4 мм, оставляя слой до гипсового штампа не менее 3-5 мм. Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп так, чтобы линия излома прошла строго через его середину. Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь левой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бороздку. Рычагообразным движением раскалывают гипсовый блок и извлекают из него гипсовый штамп. Если линия излома окажется смещенной, извлечение гипсового штампа из формы может быть затруднено. В этом случае на той половине формы, где остался гипсовый штамп, делают дополнительную клиновидную борозду строго в направлении штампа и раскалывают по ней оставшуюся часть гипсового блока. После освобождения гипсового штампа все части гипсовой формы складывают, помещают в резиновое кольцо и заливают в нее расплавленный легкоплавкий сплав. Последний расплавляют в специальной ложке на пламени газовой или спиртовой горелки при температуре 65-95°С. Не рекомендуется использовать для этого паяльный аппарат (температура пламени — до 1100°С), так как при этом сгорают наиболее легкоплавкие компоненты сплава и металлический штамп становится хрупким и пористым. Обычно в нашей стране пользуются сплавом «Мелотт», который состоит из олова, свинца, висмута в пропорции 5:3:8 и температура его плавления — 65°С.

Для каждого зуба отливают 2 штампа, из которых первый используют для окончательной штамповки, а второй — для предварительной. Возникающие на поверхности штампа неровности и шероховатости удаляют напильником, особенно осторожно в области шейки. Излишки металла на жевательной поверхности удаляют борами или кругами, не нарушая ее рельефа. В таком виде металлический штамп готов для штамповки коронки.

Если требуется изготовить несколько коронок, то применяют следующую методику. В изготовленную металлическую рамку шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15-20 см заливают жидкий гипс, в который опускают предварительно подготовленные зубы в горизонтальном положении на половину их толщины и на расстоянии 1 см друг от друга.

После затвердевания гипса на обоих концах блока делают «замки» в виде углублений и опускают в холодную воду для замачивания, затем отливают вторую половину формы. После затвердевания гипса второй половины их отделяют друг от друга легкими ударами молотка и извлекают гипсовые зубы. Затем соединяют обе половины формы, несколько расширяют входное отверстие каждого гипсового зуба и заполняют форму расплавленным легкоплавким сплавом. Дальнейшая подготовка штампов для штамповки металлических коронок не отличается от описанной выше.

Получив по гипсовому контрштампу 2 металлических штампа — №№ 1,2, тот из них, который под № 1, пока откладывается в сторону, ибо он предназначен для окончательной штамповки как более точный. Для предварительной штамповки используется металлический штамп под №2.

Кроме штампа, необходима металлическая заготовка в виде гильзы, из которой штампуется коронка. Для изготовления коронок из нержавеющей стали используют стандартные гильзы различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые промышленностью.

Для штамповки коронок из сплава золота или платины применяют диски диаметром 23-30 мм и толщиной 0,25-0,28 мм.

Подготовка гильз к штамповке состоит в следующем. Подбирают гильзу соответственно диаметру коронки зуба с таким расчетом, чтобы она с некоторым трудом натягивалась на металлический штамп.

Если нет гильз подходящего диаметра и они больше диаметра металлического зуба, то их протягивают через аппарат «Самсон» или «Шарп».

Таким же методом получают гильзы из дисков (золото, платина). Конструктивной особенностью аппаратов «Самсон» и «Шарп» является наличие отверстий постепенно увеличивающегося диаметра на одной половине аппарата и соответственно им металлических стержней (пуансонов) несколько меньшего диаметра (на толщину металла). Последние являются подвижной частью аппарата и приводятся в движение вручную, пневматическим или гидравлическим устройством.

Для получения гильзы соответствующего диаметра стандартную заготовку или диск устанавливают против данного отверстия матрицы и протягивают с помощью пуансона. Переводя гильзу от одного отверстия к другому, добиваются нужного диаметра, чтобы гильза надевалась на металлический штамп с некоторым усилием.

Многократное протягивание гильзы через отверстия приводит к изменению структуры металла и его свойств (он становится менее пластичным, жестким и плохо поддающимся штамповке, то есть образовался так называемый «наклеп»). Поэтому для восстановления прежней структуры металла и его свойств гильзу после протягивания и в процессе работы необходимо неоднократно подвергать термической обработке. Так, гильзу из золота прокаливают до покраснения в пламени газовой горелки или спиртовки. Стальную гильзу прокаливают в печи или в пламени паяльного аппарата до температуры 1100°С (появляется соломенно-желтый цвет) и быстро охлаждают ее в воде или на воздухе. Этим достигается фиксация наиболее устойчивой структуры стальной гильзы, так называемой аустенитной, представляющей твердый раствор углерода в железе.

Теперь приступают к предварительной штамповке. Следует подчеркнуть, что независимо от метода штамповки (внутренняя, наружная или комбинированная) всегда есть окончательная и предварительная. Для последней используют наковальню свинцовое основание и молоточки: медный — для стали, роговой — для сплава золота. Ориентировочную форму будущей коронке придают вначале на наковальне. Затем, надев гильзу на штамп из легкоплавкого сплава №2, ее обивают молоточком, приближая к форме штампа; удары молоточка нужно направлять на наиболее выпуклые участки гильзы, постепенно сгоняя их в сторону шейки зуба, иначе на металле могут появиться складки. Можно в свинцовом бруске создать ложе и вколачивать штамп в гильзу молотком до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края зуба. Если продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на штампе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают. Можно вместо свинца использовать для формирования окклю-зионной поверхности легкоплавкий сплав, залив его в формочку. Ударами молотка гильзе придают ориентировочную форму будущей коронки, добиваясь более плотного ее прилегания ко всей поверхности металлического штампа. На этом заканчивается предварительная штамповка коронки, которая проводится на втором штампе. Перед окончательной штамповкой предварительно сделанную коронку снимают путем расплавления штампа и вновь подвергают термической обработке по тому же режиму.

Золотую гильзу после предварительной штамповки перед термической обработкой необходимо кипятить в 40-50% растворе хлористо-водородной или азотной кислоты для удаления следов свинца, который придает золоту хрупкость и способствует образованию трещин при штамповке.

После предварительной приступают к окончательной штамповке, которая может быть внутренней, наружной и комбинированной. Наиболее распространенным методом, хотя и не самым точным, является наружная штамповка, производимая в аппарате Паркера.

При изучении вопроса о методе комбинированной штамповки коронок преподаватель отмечает, что этот метод включает элементы наружной и внутренней штамповки и поэтому называется комбинированным, а именно: из наружной штамповки заимствован способ изготовления металлического штампа, а из внутренней — металлического контрштампа. Его еще называют штамповкой по методу ММСИ (Московский медицинский стоматологический институт).

Аппарат состоит из стальной кюветы, внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раскалывание контрштампа. Кювета имеет подставку в виде металлического кольца. Дно кюветы имеет отверстие диаметром 1 см для удаления контрштампа из кюветы. В некоторых аппаратах вместо выступов в кювете используется металлический стержень с тремя трехгранными зубцами, имеющими расходящееся направление. Это обеспечивает получение треугольных выемок в отливке из легкоплавкого сплава и облегчает ее раскалывание.

Для центрирования металлического штампа в кювете прилагается держатель, который, фиксируя штамп, устанавливается в центральные вырезки ее верхней поверхности.

Металлический штамп зуба готовят абсолютно так же, как и при наружной штамповке. После этого поверхность металлического штампа обертывают одним слоем липкого пластыря, оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металлической коронки. Для этого же можно смазать поверхность штампа маслом и обсыпать тальком.

Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вставив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контрштамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в получившееся углубление на боковой поверхности штампа. При использовании стержня с трехгранными зубцами раскалывание контрштампа происходит в момент его освобождения из кюветы.

С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно отштампованную коронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточком, чтобы он занял прежнее положение.

Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику производят штамповку. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбиванием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки. Небольшие складки и неровности на поверхности коронки устраняют путем разбивки на наковальне или штампе. В некоторых случаях целесообразно подвергнуть такую коронку повторной штамповке.

Убедившись в усвоении студентами методики

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала, преподаватель оценивает их ответы, объявляет оценки и выставляет их. Преподаватель объясняет студентам, что во время самостоятельной работы каждый студент должен отмоделировать воском 46 зуб на гипсовой модели.

Преподаватель на фантомах демонстрирует моделирование зубов с учетом анатомических особенностей. Обращает внимание студентов на правильное удерживание зуботехнического шпателя, фиксацию руки, направления движений, на последовательность моделирования зуба, демонстрирует проверку качества отмоделированного зуб.

После получения фантомов, студенты приступают к моделированию зубов под наблюдением и при консультативной помощи преподавателя.

Преподаватель проверяет выполнение задания по препарированию зубов студентами, оценивает работу каждого студента, обращает внимание на допущенные ошибки во время самостоятельной работы и оценивает работу каждого студента, разбирает непонятные вопросы.

Преподаватель объявляет тему следующего занятия и вопросы для повторения.

Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты, относит наглядные пособия в учебную комнату.