На выполнение огневых работ на взрывоопасных и взрывопожароопасных объектах.

 

1.Структурное подразделение, где производятся огневые работы (цех, производство, установка)_______________________

2.Место проведения работ___________________________________________________________________________________

(отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3.Содержание выполняемых работ____________________________________________________________________________

4.Ответственный за подготовительные работы__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., дата)

5.Ответственный за проведение огневых работ__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., дата)

6.Планируемое время проведения работ: начало ________________ время ____________________ дата

окончание _____________ время ____________________ дата

7.Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к огневым работам, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной зашиты, режим работы:

а) при подготовительных работах ___________________________________________________________________________

б) при проведении огневых работ____________________________________________________________________________

8.Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее________________

(подпись)

9.Состав бригады исполнителей (при большом числе исполнителей ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

 

№ п/п	Ф.И.О. членов бригады	Выполняемая функция	Квалификация	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил	Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись
подпись	дата
2.

 

10.Результаты анализа воздушной среды

 

Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Результаты анализа воздуха	Подпись липа, проводившего анализ

 

11.Организационные и технические меры безопасности при подготовке объекта к проведению огневых работ согласно п. 6 наряда-допуска выполнены ________________________________________________________

________________________________________ ________________________________________

Ответственный за подготовительные работы Ответственный за проведение огневых работ

(фамилия, подпись, дата, время) (фамилия, подпись, дата, время)

12.Производство огневых работ разрешаю ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(дата, подпись руководителя подразделения, где должны проводиться огневые работы, или лица, его замещающего)

13.Согласовано:

с пожарной службой _______________________________________________________________________________________

(фамилия представителя пожарной службы, подпись, дата)

со службами: ГСС, техники безопасности и др. (при необходимости) ________________________________________________

(название службы, фамилия представителя, подпись, дата)

с взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) ______________________________________________________

(цех, участок, фамилия руководителя, подпись, дата)

14.Срок действия наряда-допуска продлен

 

Дата и время проведения работ	Результат анализа воздушной среды	Возможность производства работ подтверждаю
Ответственный за подготовку работ	Ответственный за проведение работ	Представитель пожарной службы	Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее

 

15. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

____________________________________________________________________________________________________________________

(ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)

___________________________________________________________________________________________________________

(начальник смены, фамилия, подпись, дата, время)