Наиболее адекватной операцией в подобных случаях является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.

ОСТРАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ДИЛАТАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Г.И.Воробьев

Острое, внезапное расширение (дилатация) толстой кишки развивается, как правило, на фоне обострения, рецидива хронического язвенного колита. Реже токсическая дилатация возникает при болезни Крона толстой кишки. Совсем редко, но все же наблюдаются случаи, когда это осложнение является наиболее ранним проявлением острого язвенного колита. Чаще при тщательной ретроспективной оценке анамнеза удается выявить симптомы ранее перенесенного язвенного колита.

В любом случае, при резком вздутии живота и при наличии выраженных симптомов интоксикации (вялость, резкая тахикардия, гипотония, высокий лейкоцитоз), особенно у лиц молодого возраста (до 30 лет), надо думать не только о завороте сигмовидной кишки или обтурационной непроходимости, но и о возможной токсической дилатации толстой кишки. Для подтверждения язвенного колита необходимы пальцевое ректальное исследование (может быть обнаружена слизь с примесью крови), ректоскопия с осмотром слизистой оболочки прямой кишки, при этом не допускается раздувание ее воздухом и подготовка клизмами из-за опасности перфорации истонченной и изъязвленной кишки.

Диагностика токсической дилатации основывается на сочетании двух главных компонентов - расширение ободочной кишки и наличие интоксикации. При обследовании больного выявляется умеренный метеоризм, небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и исчезновение перистальтики на фоне тяжелого или средней тяжести общего состояния с выраженной слабостью и значительной тахикардией. В тяжелых случаях отмечается гипотония. В лабораторных анализах обращает на себя внимание высокий лейкоцитоз, интоксикация.

О тяжелой интоксикации свидетельствуют лихорадка более 38°, тахикардия более 120 в минуту, лейкоцитоз более 10,5х10⁹ /л. У некоторых больных на фоне хронического непрерывного течения язвенного колита отмечаются выраженные анемия и гипоальбуминемия.

Решающую роль в диагностике токсической дилятации играет обзорная рентгенография брюшной полости. Расширение диаметра ободочной кишки (чаще поперечно-ободочной) более 9 см следует расценивать как дилатацию. Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой в этих случаях противопоказано. Что же касается колоноскопии, то при наличии опытного специалиста она возможна, но без инсуфляции газа. Наоборот, при введении аппарата производят постоянное отсасывание кишечного содержимого, в том числе и внутрипросветного газа. Тем самым снижается внутрикишечное давление и расширение (дилатация) ободочной кишки уменьшается или ликвидируется. При этом не следует стремиться к тотальному осмотру толстой кишки. Достаточным бывает осмотр ее левой половины, подтверждающий наличие и степень выраженности язвенного колита.

В тех случаях, когда дилатация не связана с язвенным колитом, это исследование помогает выявить причину заболевания (заворот, обтурация).

Лечение токсического мегаколон должно быть комплексным в сотрудничестве хирурга и гастроэнтеролога. Если консервативные мероприятия, включая лечебную колоноскопию, в течение 12 часов эффекта не дают (не улучшается общее состояние больного, не уменьшается диаметр расширенной до 9 см ободочной кишки при динамическом рентгенологическом обследовании) показана операция. В случаях, когда при динамическом рентгенологическом контроле (через 3-4 часа) отмечается увеличение диаметра кишки, несмотря на проведенные мероприятия, показана срочная операция.

Экстренная операция показана при расширении ободочной кишки более 9 см на фоне признаков перитонита.

Техника операции

Независимо от того делается ли операция при распознанном язвенном колите, или выполняется по поводу резкого расширения толстой кишки, рассматриваемого как следствие обтурационной непроходимости или заворота, ревизия органов живота должна быть очень осторожной и систематичной, так как перфорация стенки растянутой, особенно изъязвленной толстой кишки, может произойти при даже малых перемещениях ее руками хирурга. Особенно легко стенка кишки рвется при давлении инструментами (крючком, тупферами и т.п.).

После вскрытия брюшной полости необходимо установить возможную причину вздутия толстой кишки путем ее осмотра и осторожной пальпации, начиная с полости малого таза или с той ее периферической части, которая не является расширенной. Отсутствие обтурирующей опухоли или заворота, свидетельствует о токсической дилатации. Обычно при этом стенка кишки бывает очень истончена, не перистальтирует; характерна ее гиперемия, особенно в зоне брыжеечного края. Иногда определяются участки воспалительной инфильтрации.

Наиболее адекватной операцией в подобных случаях является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.

При очень тяжелом состоянии таких больных, особенно пожилого возраста, некоторые авторы рекомендуют наложить 2-3 колостомы в разных отделах толстой кишки для ее разгрузки и предотвращения множественных перфораций.

Опыт ГНЦ колопроктологии свидетельствует о том, что подобная тактика является ошибочной, т.к. не позволяет устранить ни источник интоксикации, ни причину перитонита - пораженную воспалительным процессом толстую кишку.

С точки зрения лечения тяжелого осложненного язвенного колита субтотальная резекция ободочной кишки является паллиативной операцией. Однако, удаляя большую часть пораженной кишки и формируя илеостому, мы не только значительно уменьшаем источник интоксикации, но и восстанавливаем пассаж по желудочно-кишечному тракту.

Последнее обстоятельство играет существенную роль в лечении больных, в частности, в лечении имеющегося всегда в той или иной степени перитонита.

В то же самое время, сохраняя дистальные отделы толстой кишки, мы оставляем больному надежду не только на выздоровление, но и на восстановление анальной дефекации.

Особенности такой операции заключаются в следующем. Хирург стоит справа от больного и при широкой лапаротомии (от мочевидного отростка до лобка) очень осторожно смещая сигмовидную и нисхо­дящую кишку к средней линии надсекает серозную оболочку бокового канала от сигмовидной кишки до селезеночного изгиба. При этом нельзя поднимать кишку кверху (опасен разрыв). Необходимо очень осторожно, частично острым, а больше тупым путем, пальцами выделять рыхлые из-за отека сращения параколической фасции от околопочечной клетчатки сдвигать кишку в сторону аорты. Затем от средней линии влево отсекают сращения большого сальника с поперечной ободочной кишкой, захватывая левый изгиб ее и соединяясь с разрезом брюшины по боковому каналу. При выраженных инфильтративных изменениях в зоне прикрепления сальника к кишке приходится пересекать желудочно-ободочную связку и таким образом в зоне левого изгиба переходить на соединение с разрезом брюшины бокового канала и соединяться с образовавшимся каналом отслойки кишки от задней брюшной стенки. Кишку при этом, как и прежде, стараются не выводить из брюшной полости с целью сохранения ее целостности.

После этого хирург меняется местом с ассистентом, становится слева от больного и также осторожно производит мобилизацию правой половины толстой кишки.

Всвязи с опасностью разрыва истонченной стенки толстой кишки последнюю по ходу операции отграничивают от других отделом брюшной полости (большими марлевыми салфетками или пеленками, закрывающими петли тонкой кишки, поддиафрагмальное пространство, зону малого таза). Если же разрыв стенки все-таки происходит, не следует накладывать на кишку какие-либо зажимы, так как при этом отверстия в патологически измененной стенке уве­личиваются или возникают новые перфорации. Обычное ушивание их также нецелесообразно по тем же причинам.

Самым рациональным является тщательное удаление излившегося кишечного содержимого электроотсосом вплоть до опорожнения кишки. Далее место перфорации может быть зажато марлевой салфеткой (рукой) или путем пришивания салфетки к зоне разрыва.

После мобилизации слепой, восходящей, поперечной ободочной и большей части левой половины ободочной кишки за счет рассечения брюшины боковых каналов и отделения их от паранефральной фасции и большого сальника пересекают с перевязкой и прошиванием сосуды ободочной кишки ( a. ileo-colica, a.colica dextra, а. соlica media, а.соlica sin.). Мобилизованные отделы постепенно и очень осторожно перемещают в специально подготовленную пеленку. Подвздошную и сигмовидную кишку пересекают после пришивания аппаратами механического шва и субтотально резецирован­ную ободочную кишку удаляют. В подвздошных участках брюшной стенки слева и справа делают два округлых отверстия в коже на 3 см выше и кнутри от остей подвздошных костей, рассекают апоневроз крестообразным разрезом 2x2 см. тупо расслаивают внутренние косые мышцы, рассекают брюшину. Конец подвздошной кишки выводят через рану в правой подвздошной области на 7-8 см. Со стороны брюшной полости выведенную кишку фиксируют 3-мя узловыми швами к брюшине (рис.3), затем подшивают край ее брыжейки к брюшине подвздошной ямки для предотвращения внутреннего ущемления петель кишечника в отверстии между выведенной кишкой и брюшной стенкой.

Конец сигмовидной кишки выводят через отверстие в брюшной стенке в левой подвздошной области и фиксируют к краям кожи узловыми швами № 3,0 на атравматических иглах. При выраженных воспалительных изменениях в стенке кишки фиксировать последнюю следует за жировые подвестки. Просвет кишки не открывают в течение 4-5 дней.

В малый таз вводят дренажную трубку, после чего лапаротомную рану ушивают послойно наглухо.

При перитоните брюшную полость промывают 3-4 л физиологического раствора с добавлением в последнюю порцию жидкости антибиотика широкого спектра действия. Брюшную полость дренируют через отдельные проколы (не менее трех дренажей в левой и правой половине живота).

Послеоперационное лечение должно проводиться совместно с гастроэнтерологом - специалистом по воспалительным заболеваниям толстой кишки для правильного выбора гормональной терапии, антибиотиков и цитостатиков.