Лечение эпилепсии.

Лечение эпилепсии должно быть комплексным, регулярным и длительным. Комплексное лечение должно включать противосудорожную дегидратационную, рассасывающую и общеукрепляющую терапию. Перед началом лечения необходимо уточнить этиологию эпилепсии и тип припадков. Лечение необходимо по возможности проводить одним оптимально подобранным препаратом, доза которого постепенно повышается до полного избавления от припадков или до появления побочного действия препарата. Назначение двух или более препаратов проводится только в случае недостаточной эффективности монотерапии, причинами которой могут быть неправильный подбор препаратов, их слишком низкие дозы, нерегулярное применение.

При лечении эпилепсии важно выявить факторы, способствующие возникновению припадков, своевременно вносить необходимые коррективы в курс лечения, например, при возникновении сопутствующих заболеваний. Необходимо упорядочить образ жизни, установить регулярный режим сна и бодрствования, не допускать психоэмоциональных перегрузок, ограничить просмотр больными телепередач и работу перед монитором компьютера. Важным является самоконтроль за приемом противоэпилептических препаратов. Больным эпилепсией рекомендуется соблюдать молочно-растительную диету, ограничить питье жидкости, употребление соленых и острых блюд, мяса; необходимо снизить употребление крепкого чая и кофе, полностью исключить алкогольные напитки. Для лечения психических расстройств при эпилепсии назначаются нейролептики, транквилизаторы, антидепресанты.

Характеристика противоэпилептических препаратов. Фенобарбитал (люминал), является базовым (основным) при лечении эпилепсии. Препарат усиливает торможение ГАМК-эргических рецепторов. Фенобарбитал эффективен в отношении фокальных припадков, генерализованных тонико-клонических и миоклонических припадков. Назначается препарат по 0,1 – 0,2 г в сутки за 1 – 2 приема. Для детей доза препарата составляет 4 – 5 мг/кг. Противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к препарату.

Примидон (гексамидин, прилепсин, мизодин). Основным метаболитом препарата является фенобарбитал. Показания к применению примидона – фокальные, генерализованные тонико-клонические и миоклонические припадки. Терапевтическая доза составляет 0,75 – 1 г в сутки в 2 – 3 приема. Для детей суточная доза – 10 – 30 мг/кг.

Бензодиазепины (диазепам, валиум, клоназепам, мидазолам, лоразепам). Механизм действия основан на способности усиливать торможение ГАМК-эргических синапсов. Показаниями к применению препарата являются фокальные припадки, абсансы, атонические, генерализованные тонико-клонические припадки в случаях терапевтической резистентности к другим препаратам. Инъекционные и ректальные формы препарата используются для купирования эпилептического статуса. Суточная доза составляет для диазепама при в/в введении – 10 – 20 мг, при введении ректально – 20 – 40 мг, для клоназепама – 0,2 мг/кг, лоразепама 4 – 8 мг, мидазолама при в/м введении – 0,15 мг/кг. Противопоказанием к применению является зависимость от бензодиазепинов.

Этосуксемид (суксилеп, ронтон, пикнолепсин). Препарат блокирует повторные разряды мембраны нейронов. Показанием к применению являются абсансы. Препарат назначают в суточной дозе 15 – 20 мг/кг в 2 – 3 приема.

Бензонал: пропрепарат фенобарбитала, усиливает торможение ГАМК-эргических рецепторов. Назначают при: больших, миоклонико-импульсивных, психических, простых парциальных припадках. Дозы: дети 3 – 6 лет – 0,1 – 0,15 мг/кг/день; 7 – 10 лет – 0,5 – 0,3 мг/кг/день; 11 – 14 лет – 0,3 – 0,4 мг/кг/день; взрослые – 0,3 – 0,8 мг/кг/день; кратность 2 – 3 раз в день.

Вальпроат (конвулекс, орфирил). Действие вальпроата основано на его способности усиливать торможение ГАМК-эргических рецепторов, что снижает повторные разряды мембран нейронов. Показаниями для применения препарата являются генерализованные эпилептические припадки (абсансы, тонико-клоническне припадки), а также фокальные припадки. Препарат применяют в дозе 1,2 – 1,8 г в сутки в 1 – 3 приема. Для детей доза составляет 20 – 30 мг/кг. Противопоказаниями к применению вальпроата являются заболевания печени, повышенная чувствительность к препарату.

Карбамазепин (Сиртал, Тегретол, Финлепсин, Тимонил, Стазепин). В основе действия препарата лежит его влияние на Na – каналы, что приводит к уменьшению повторных разрядов мембран нейронов. Показаниями к применению карбамазепина являются в основном фокальные эпилептические припадки. Препарат назначают в дозе 0,8 – 1,2 г в сутки. Для детей доза составляет 10 мг/кг, при необходимости ее можно увеличить до 20 – 40 мг/кг. Противопоказаниями к применению карбамазепина является повышенная чувствительность к препарату, брадикардия.

Вигабатрин (Сабрил). Механизм действия препарата связан с усилением торможения ГАМК-эргических синапсов путем блокады ГАМК-трансаминазы. Показаниями к применению препарата являются терапевтически резистентные эпилептические припадки, особенно простые и комплексные фокальные пароксизмы, в том числе вторично генерализованные, а также синдромы Веста и Леннокса-Гасто. Назначается вигабатрин в дозе 1 – 3 г в сутки в 1 – 2 приема.

Фенитоин (дифенин, алепсин, фенгидан). Действие препарата связано с его влиянием на Na – каналы, что приводит к уменьшению повторных разрядов. Показаниями к применению фенитоина являются фокальные и неклассифицируемые генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки. Доза препарата составляет 0,3 г в сутки в 1 – 2 приема, для детей – 5 – 8 мг/кг. Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к препарату, прогрессирующие миоклонус-эпилепсии.

Ламотриджин (Ламиктал). Действие препарата основано на его способности уменьшать повторные разряды нейрональных мембран. Ламотриджин является препаратом выбора в случаях терапевтически резистентных фокальных припадков, в том числе вторично-генерализованных, может быть эффективен при абсансах, синдроме Леннокса-Гасто. Терапевтическая доза составляет 0,1 – 0,4 г в сутки, назначаемых в 1 – 3 приема. Для детей доза составляет 5 – 10 мг/кг. Противопоказанием к применению является повышенная чувствительность к препарату.

Габапентин – структурный аналог ГАМК. Увеличивает синтез ГАМК, оказывает тормозное взаимодействие с местами возбудительных синапсов на мембране. Препарат выбора при резистентных к другим препаратам формах парциальных и вторично-генерализованных припадков, синдром Ленокса – часто терапевтическая доза 10 – 30 мг/сутки в 1 – 3 приема.

Тиагабин – блокирует образование ГАМК нейтональными клетками и глией и усиливает посредством этого ГАМК-эргическое торможение. Назначают при простых парциальных, комплексных, вторично-генерализованных, психомоторных припадках. Терапевтическая доза: 0,5 – 1 мг/кг/день, кратность 2 – 3 раза в день.

Топирамост (топамакс): блокирует зависимые от напряжения натриевые каналы, потенцирует активность ГАМК в небензодиазепиновых местах рецепторов ГАМК, блокирует определенные типы глютаматных рецепторов постсинаптической мембраны. Назначают: простые и комплексные парциальные без и с генерализацией, большие тонико-клонические припадки, астатические (падения) при синдроме Ленокса – часто как дополнительный препарат в резистентных к другим препаратам случаях. Терапевтическая доза: пациентам старше 12 лет 200 – 400 мг/день, кратность 2 раза в день.

Ацетазоламид (АЗМ): 10 – 15 мг/кг/с. Механизм действия: торможение карбоангидразы в глие и миелине с накоплением СО2 в мозге, что повышает порог судорожной готовности. Эффективен: как препарат второго выбора при больших, малых и парциальных комплексных припадках. Побочное действие: аллергия, при высоких дозах гиперпное, нарушение сознания, повышен риск тромбообразования, диспепсия, депрессия.

Клобазам (КЛБ): связывает a субъединицы ГАМК – рецепторного комплекса, потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической мембране. Эффективен: как дополнительный препарат для терапии при генерализованной эпилепсии миоклонико – астатическими припадками, при острых и комплексных парциальных припадках. Побочное действие: сонливость, дискоординация, мышечная гипотония, у маленьких детей слюнная и бронхиальная гиперсекреция. У детей и пожилых – негативные психотропные эффекты. Доза: дети – 0,3 мг/кг/с, взрослые – 0,3 – 2 мг/кг/с.

Ламиктал, ламатриджин (ЛТГ): тормозит зависимые от напряжения натриевые каналы пресинаптической мембраны и связаный с ним выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров аспартаты и глутаматы. Эффективен: резистентые к другим препаратам формы припадков, в первую очередь парциальные, вторично генерализованные, а также первично генерализованные, атонические, синдром Леннокса – Гасто. Обычно в форме комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора. Доза: дети – 2 – 10 мг/кг/с. В комбинации с другими препаратами 1 – 5 мг/кг/с. Доза взрослых – 100 – 200 мг/с.

Мидазолам (МДЗ): связывает a субъединицы ГАМК – рецепторного комплекса, потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической мембране. Эффективен: все формы эпилептического статуса. Как дополнительный препарат при всех формах припадков, особенно миоклонических. Побочное действие: зависимые от дозы – сонливость, дискоординация, мышечная гипотония, кожные высыпания, у детей и пожилых – негативные психотропные эффекты. Доза: дети – 7 – 15 мг/кг/с, взрослые – 15 – 45 мг/кг/с.

Сультиам (СТ): торможение карбоангидразы в глие и миелине с накоплением СО2 в мозге, что повышает порог судорожной готовности. Эффективен: как препарат второго выбора эпилепсии с непрырывными комплексами спайк – волна в медленно – волновом сне, доброкачественной психомоторной эпилепсии. Побочное действие: аллергия, гиперпное, тахипное, особенно у детей, утрата аппетита и веса тела, возможны парестезии. Доза: 5 – 15 мг/кг/с.

Купирование эпилептического статуса должно, по возможности, проводиться в условиях стационара. Вначале вводят диазепам (сибазон, лоразепам) в/в медленно 10 – 20 мг 0,5% р-ра на 20 мл 40%глюкозы. При отсутствии эффекта через 1,5 – 2 часа повторяют введение диазепама. Если статус не купируется, медленно в/в 40 мл 2,5% р-ра гексенала или тиопентала натрия (1 г разводят в 40 мл изотонического раствора NaCl) из расчета 1мл на 10 кг массы тела больного. Одновременно в/м вводят 5 мл 10% р-ра тиопентала Na или гексенала.

Одновременно с противосудорожными средствами вводится литическая смесь: промедол 2 % – 1 мл, анальгин 25 % – 2 мл, димедрол 1 % – 2 мл, новокаин 0,5 % – 2 мл в/м.

С целью дегидратации – фуросемид (лазикс) 2% – 2мл в/м; маннитол с мочевиной 0,5 г на 1 кг массы больного в 140 мл 10% глюкозы в/в капельно со скоростью 40 кап. в 1 мин; этакриновая кислота (урегит) 50 мг в/в; преднизолон 1 – 2 мл в/м; контрикал или трасилол по 10000 – 30000 ЕД в 500 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно в течение 4 часов.

С лечебной и диагностической целью проводится спиномозговая пункция. Для улучшения сердечной деятельности вводятся коргликон 0,06% – 1 мл или дигоксин 0,025% – 0,5 – 1 мл в/в медленно.

При повышении АД – папаверин 1 – 2 мг на 1 кг массы тела, магния сульфат 25% – 10 мг в/в + дибазол 5 мл в/в, пентамин 5% (0,5 – 1 мг) в 20 мл 40% глюкозы в/в медленно.

Экспертиза больных эпилепсией.

Трудовая экспертиза больных эпилепсией должна учитывать клинические особенности припадков, их частоту и выраженность, а также степень интеллектуально-мнестического снижения. Для больных эпилепсией противопоказана работа, связанная с движущимися механизмами, на транспорте, на высоте, на воде, у огня.

Военная экспертиза. В мирное время больные негодны к воинской службе, в военное время могут быть годны к нестроевой службе при отсутствии эпилептического слабоумия и редких судорожных припадках.

Судебно-психиатрическая оценка испытуемых с подозрением на пароксизмальные состояния проводится в условиях стационара для проведения клинического наблюдения и ЭЭГ – исследования. Важное значение имеет дифференциальная диагностика эпилептических расстройств от нарушений другой этиологии; оценка степени выраженности как интеллектуально-мнестических, так и эмоционально-волевых расстройств, анализ пароксизмальных проявлений, совпадающих по времени с юридически значимыми событиями.

Больные эпилепсией, находящиеся в местах лишения свободы, могут по определению суда освобождаться от дальнейшего отбывания наказания и направляться на лечение при стойком ухудшении состояния, прогрессировании заболевания или формировании слабоумия.

В гражданском процессе больные эпилепсией могут быть признаны недееспособными при развитии эпилептического слабоумия.