Гиперактивность с дефицитом внимания у детей

Гиперактивность с дефицитом внимания у детей современные подходы к фармакотерапии Синдром дефицита внимания с гиперактивностью СДВГ представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10 , выраженными трудностями обучения и нарушениями поведения у детей этой группы.Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения.

Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитию алкоголизма и наркоманий.Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику и коррекцию СДВГ. Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушения когнитивных функций внимания и памяти и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью.

Эти проявления в значительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности и указывают на важную роль дисфункции префронтальных отделов больших полушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях ММД. СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД. Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции.

Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.В настоящее время при лечении СДВГ находят применение различные препараты. За рубежом с этой целью обычно используются психостимуляторы метилфенидат, пемолин либо трициклические антидепрессанты, реже - тиоридазин.

Учитывая высокие показатели распространенности СДВГ в детской популяции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтических средств для лечения этого состояния, в том числе среди препаратов ноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов и тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочными эффектами.Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей.

Характеристика пациентов и методы исследования.Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней ВОЗ, 1994 для гипердинамического гиперкинетического синдрома с дефицитом внимания.

Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-1994 Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев ВОЗ, 1994. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределены на две группы 1 - с сочетанной формой СДВГ СДВГВГ и 2 - с формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания СДВГВ.Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозное лечение группыЛекарственный препаратЧисло обследованныхЛечение, 30-дневный курс дозысредняя и суточная, способ, кратность и время введения1.Церебролизин42 35 мальчиков, 7 девочек0,1 млкг 2,0-3,0 мл внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день в утренние часы2.Пирацетам27 21 мальчик, 6 девочек40 мгкг 800-1200 мг перорально, в 2-3 приема утром и днем3.Фенибут20 17 мальчиков, 3 девочки12,5 мгкг 250-375 мг перорально, в 2-3 приема утром и днем4.Инстенон22 18 мальчиков, 4 девочки1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема утром и днем в одной таблетке 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина5.Сонапаксгруппа сравнения18 16 мальчиков, 2 девочки1 мгкг 20-30 мг перорально, в 3 приема утром, днем и вечером6.Поливитамины контрольная группа31 27 мальчиков, 4 девочкипо 1 пастилке перорально, однократно, через день утром Общий уровень интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным показатели IQ по тесту Д.Векслера превышали 90, росто-весовые показатели находились в пределах нормы.

Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций менингита, энцефалита, эпилепсии, хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета, психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности лечения СДВГ у детей 1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners 2. Исследование координаторной сферы и мягкой неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla 3. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти по методике Лурия-90 Э.Г.Симерницкая, 4. Исследование сферы внимания а поддерживаемое внимание - корректурная проба в модификации Bourdon-Vos б направленное внимание - тест кодирование из методики Д.Векслера в распределенное внимание - тест Струпа г серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции.

В открытом контролированном исследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп табл. 1, в каждой из которых проводился курс лечения в течение одного месяца в виде монотерапии.

В четырех группах детям с СДВГ назначался один из ноотропов 42 ребенка получали пептидергический препарат церебролизин, 27 - пирацетам, 20 - фенибут, 22 - комбинированный препарат инстенон.

В группе сравнения 18 детям назначался сонапакс производное фенотиазина. В контрольной группе 31 ребенок принимал поливитамины пиковит в низких дозах.

Дозы препаратов, способы введения и периодичность их приема приводятся в таблице 1. С целью улучшения переносимости в начале лечения производилось постепенное повышение доз.Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной сферы и мягкой неврологической симптоматики у детей с СДВГ на фоне лечения M m ЛечениеДниОбщая сумма балловОценка за задания на ходьбу и равновесие, баллыОценка за задания на чередование движений, баллыЦеребролизин048,73,116,21,731,81,4 3033,32,110,51,023,51,4Пирацетам043,14,5 14,22,328,92,6 3031,32,911,01,821,81,9Фенибут046,92,913 ,31,733,62,0 3040,23,012,81,627,42,2Инстенон055,02,61 9,31,535,71,8 3040,62,611,01,329,62,0Сонапакс049,14,71 3,92,335,32,7 3038,83,610,92,127,92,5Поливитамины044,3 2,713,51,130,61,9 3039,42,010,91,028,51,4Примечание достоверное улучшение, p 0,01. С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование непосредственно перед началом лечения день 0 и в день его окончания день 30. Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специально разработанной комплексной методики табл. 2. При индивидуальной оценке положительными результаты лечения считались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ положительные эффекты Исследованные показателиЦеребролизинПирацетамФенибутИн стенонСонапаксПоливитаминыПОВЕДЕНИЕОбщая оценка по опроснику C.K.Conners Оценка по шкалам Импульсивность-гиперактивность Проблемы поведения Тревожность Трудности обучения Психосоматические жалобы МОТОРИКА Общая оценка по методике M.B.Denckla Крупные локомоции Последовательные движения конечностей ВНИМАНИЕ ПАМЯТЬ Слухо-речевая Зрительная Примечание положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции Результаты и их обсуждение.

Эффективность лечения по оценке динамики индивидуальных показателей оказалась следующей при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60 детей с СДВГ, пирацетамом - 48, фенибутом - 50, инстеноном - 59. На фоне терапии сонапаксом группа сравнения положительная динамика отмечалась у 22 детей с СДВГ, поливитаминами контрольная группа - только у 10. У остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаруживалось.

Что касается положительной динамики у 10 детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности симптомов на протяжении времени.

Согласно результатам анкетирования родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners, общее улучшение поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и сонапакса.

Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам импульсивность-гиперактивность, проблемы поведения, тревожность, трудности обучения, психосоматические жалобы.

В группе, получавшей лечение церебролизином, было отмечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом - проблемы поведения и тревожность, сонапаксом - импульсивность-гиперактивность и тревожность.

В неврологическом статусе для пациентов с СДВГ были характерны негрубые нарушения в координаторной сфере в 100 случаев у них обнаруживались нарушения тонкой моторики и элементы динамической атаксии, в 84 случаев - признаки статико-локомоторной недостаточности.

Дети с СДВГ гораздо хуже, чем их здоровые сверстники, справлялись с выполнением двух типов заданий методики M.B.Denckla на крупные локомоции и пробы на чередование движений конечностей.

Общие суммы баллов и балльные оценки за первую и вторую части исследования были у детей с СДВГ достоверно хуже более высокими, чем у здоровых сверстников.

Это обусловливалось значительным числом ошибок, наличием пошатывания, тенденции к использованию вспомогательных установок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие. В пробах на мелкую моторику у детей с СДВГ отмечались гиперметрия, дизритмия, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений, сопутствующих движений мышц лица, головы, туловища, конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений.

На фоне лечения ноотропами у детей с СДВГ наблюдались отчетливые положительные изменения в двигательной сфере.Это обусловило достоверное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методики M.B.Denckla в группах, прошедших курс церебролизина, пирацетама и инстенона табл. 3. Значительное улучшение балльной оценки за задания на ходьбу и равновесие регистрировалось после лечения церебролизином, семаксом и инстеноном, за пробы на чередование движений - церебролизином, пирацетамом и инстеноном.

В контрольной группе не наблюдалось существенных изменений качества выполнения этих заданий у детей с СДВГ, которым назначался сонапакс, отмечалось улучшение общей суммы баллов, а оценки за каждый из двух разделов методики не претерпели достоверных изменений.

Положительным влиянием на поддерживаемое внимание обладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялся при лечении церебролизином и инстеноном. В группах пациентов, прошедших курс церебролизина, фенибута и инстенона, наблюдалось достоверное увеличение средней балльной оценки за выполнение теста кодирование, что свидетельствовало об улучшении направленного внимания.Изучение показателей распределенного внимания также позволило установить их положительную динамику в группах детей с СДВГ, получавших церебролизин, пирацетам, фенибут и инстенон, заметно улучшились точность и скорость выполнения теста Струпа.

В группах сравнения и контроля результаты, продемонстрированные при исследовании внимания в день 0, оставались практически неизменными ко дню 30. Обобщенные данные по оценке влияния изученных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти представлены в табл. 4. Действие каждого из них отличалось своеобразием, что можно использовать в клинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с СДВГ. Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фенибут, зрительной памяти - пирацетам и церебролизин.

Следует подчеркнуть, что сонапакс и поливитамины не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей с СДВГ. Нежелательные побочные эффекты в группе обследованных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, не были стойкими и значительно выраженными и регрессировали самостоятельно без изменений доз препаратов.

Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2 5 случаях 1 - учащение головных болей, 1 - трудности засыпания, пирацетамом - в 1 4 случае нарастание эмоциональной лабильности, фенибутом - в 2 10 случаях 1 - нарастание эмоциональной лабильности, 1 - беспокойный сон и инстеноном - в 2 9 случаях 1 - появление эмоциональной лабильности и головной боли, 1 - то же с возникновением болей в животе.

В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с СДВГ 28 родители отметили появление психической заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти явления расценивались, как умеренно или значительно выраженные, и потребовали снижения дозы этого препарата.В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительную частоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина сонапакса при лечении СДВГ у детей, в то время как общая его терапевтическая эффективность при СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов Spencer T. и соавт 1996 Findling R.L. и соавт 1998. В связи с этим его применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее трудными для лечения формами СДВГ, в частности сопровождающимися стойкими нарушениями поведения.

Динамика электроэнцефалограммы ЭЭГ у детей с СДВГ в процессе лечения ноотропами.

До и после курса лечения ноотропными препаратами большинству детей с СДВГ 60 человек повторно проводилось ЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степени выраженности от легких до умеренных.Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с положительным эффектом от терапии ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось в соответствии с приведенными выше критериями индивидуальной оценки эффективности лечения. Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования.

В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленноволновой активности, неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роландического ритма.

Выводы. Результаты настоящего исследования показывают, что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом, проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памяти.Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50-60 детей с СДВГ. Важно отметить то, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов постепенное увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы практически не наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препаратов этой группы.

Изменения биоэлектрической активности мозга у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропными препаратами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была наиболее отчетливой среди пациентов с хорошим эффектом терапии по данным клинического и психологического обследования.

После лечения ноотропами у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ медленноволновой активности, пароксизмальной активности, медленного роландического ритма. Статья Н.Н. Заваденкого, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой Гиперактивность с дефицитом внимания у детей современные подходы к фармакотерапии.