Применение имплантации коллагеновой губки в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва

Применение имплантации коллагеновой губкив лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва Collagen sponge implantation in the treatment ofglaucoma atrophy of the optic nerve Modification of subtenon implantation of collageninfusion system were suggested.The modification differs from previous methodby absence of infusion tube and consequence drug infusion. 83 eyes of 77patients were operated on. The improvement of visual acuity in 61,4 cases,kinetic perimetry in 75 and static perimetry in 68,3 was registered on 5 7thdays after operation.

Thus, subtenon implantation of collagen sponge is rather effectiveand the positive changes are more prolonged than after regular medicinetreatment. Одна из важнейших задач современной офтальмологии сохранениезрительных функций у больных, страдающих далекозашедшей глаукомой III IVстадии с явлениями атрофии зрительного нерва АЗН . Существенное значение приАЗН имеет нарушение его кровоснабжения.Обычно для стимуляции зрительныхфункций при компенсированном внутриглазном давлении ВГД используютвнутривенное или внутримышечное введение сосудорасширяющих препаратов, а такжепарабульбарное назначение этих препаратов, антиоксидантов и др. 1, 2, 6 .Иногда применяют различные методы физиотерапевтического или лазерного лечения.

Консервативную терапию обычно проводят один или два раза в год в стационаре, однаколечение не всегда эффективно, а улучшение зрительных функций чаше носитвременный характер.Используются и хирургические методы для коррекциигемодинамики глаз, в частности, методика субтеноновой имплантации коллагеновойинфузионной системы СИКИС 4, 6, 7 . Нами предложена модификация этойметодики, отличающаяся тем, что подшивание трубки и соответственно введениекаких либо лекарств через нее не проводилось.

Тем самым, исследовано влияниесобственно имплантации коллагеновой губки на состояние глаз с глаукоматознойАЗН. Материал исследования Операция проведена у 77 больных 83 глаза . Из них48 мужчин и 29 женщин.

II стадия глаукомы отмечена на 24 глазах, III стадия на 55 и терминальная глаукома на 4 глазах. Возраст больных от 51 до 92 лет в среднем 67,2 4,1 года . 8 больных имели единственный видящий глаз,5 оперированы амбулаторно.В 4 случаях при повышенном ВГД одновременнопроводили имплантацию коллагеновой губки с трабекулоэктомией или дренирующейлимбосклероэктомией 3 . 3 больным одновременно оперировали оба глаза, а у 4больных оперировали оба глаза последовательно с интервалом в 2 месяца. Операциюсубтеноновой имплантации коллагеновой губки проводили без какого либоконсервативного лечения.

Контрольную группу составили 62 больных 62 глаза , из них 38 мужчин и 24 женщины. На одном глазу у этих больных проводилиоперацию субтеноновой имплантации коллагеновой губки, а парный глаз сглаукоматозной АЗН использовали в качестве контрольного.Техника операции Из стандартной стерильной коллагеновой губкитолщиной 10 мм формировали имплантат длиной 20 мм и шириной 6 мм, которыйсмачивали в физиологическом растворе, отжимали и складывали пополам.

Толщинаимплантата составляла примерно 1,5 мм. Под местной анестензией лидокаином делали разрезконьюнктивы в нижне носовом квадранте в 7 8 мм от лимба, длиной 5 6 мм,параллельно к лимбу. Затем с помощью шпателя формировали туннель между склеройи теноновой капсулой до заднего полюса глазного яблока. Подготовленный лоскутколлагеновой губки имплантировали в этот канал ближе к зрительному нерву.Накладывали непрерывный шов на коньюнктиву.

После операции в течение 5 7 дней местно применяли0,3 раствор левомицетина и 0,1 дексаметазона. Шов снимали через 10 12 днейпосле операции. Обычно в течение недели после операции отмечали легкоераздражение и отек конъюнктивы. Методы исследования Определяли остроту зрения, периферическое полезрения по автоматическому статическому периметру ПЕРИКОМ и по кинетическомупериметру.Обследование проводили у больных до операции, при выписке обычночерез 5 7 дней после операции , через 1 мес затем через 2 3 и 6 мес послеоперации.

При оценке результатов считали улучшением по остроте зрения ее повышениеболее чем на 0,1 улучшением по данным кинетической периметрии увеличение суммарного значения поля зрения по 8 меридианам более чем на 50градусов улучшением по данным статической периметрии уменьшение условных единиц суммарного дефекта поля зрения более чем на 30 ,условной единицей считалась скотома I уровня, скотома II уровня принималась за1,5 единицы и абсолютная скотома за 2 единицы . Результаты При выписке на 5 7 день после операции улучшениеотмечено по остроте зрения в 61,4 глаз по кинетической периметрии в 75 по статической периметрии в 68,3 . В остальных случаях зрительные функции осталисьпрактически без изменений.

В контрольной группе при выписке отмечено острота зрения не изменилась суммарное поле зрения по данным кинетическойпериметрии колебалось 20 градусов суммарное значение статической периметрииколебалось 15 единиц.Динамика остроты зрения до операции средняяострота зрения была 0,24 0,03, при выписке 0,31 0,03 Р lt 0,05 и через 1, 2и 6 мес. после операции была соответственно 0,34 0,03 P lt 0,02 , 0,37 0,03 P lt 0,01 и 0,33 0,05 P lt 0,10 см. рис. 1. Рис.1. Динамика остроты зрения после операции имплантации коллагеновой губкиРезультатыкинетической периметрии до операции среднее суммарное поле зрения 8меридианов было 192 14 градусов, при выписке 262 15 Р lt 0,001 градусов ичерез 1, 2 и 6 мес после операции было соответственно 273 16 P lt 0,001 ,280 16 P lt 0,001 , и 289 26 P lt 0,002 градусов рис. 2 . Рис.2.Динамика суммарного значения периферического поля зрения по 8 меридианам,град. после операции имплантации коллагеновой губкиПо даннымкомпьютерной статической периметрии на приборе ПЕРИКОМ до операции среднеечисло суммарных дефектов было 121 9 условных единиц, при выписке 99 9 Р lt 0,10 и через 1, 2 и 6 мес после операции было соответственно 96 8 P lt 0,05 , 93 9 P lt 0,05 и 96 13 P lt 0,10 рис. 3 . Рис.3. Динамика состояния поля зрения по данным статической периметрии в условныхединицах после операции имплантации коллагеновой губкиВ контрольнойгруппе статистически достоверных изменений по состоянию остроты зрения и полюзрения по данным ПЕРИКОМ не отмечено.

По данным кинетической периметрииотмечено ухудшение поле зрения сузилось с 317 31 до 288 45 градусов через 6мес P lt 0,10 . Обсуждение результатов Можно считать, что введение коллагеновой губки всубтеноновое пространство приводит к расширению сосудов микроциркуляторногорусла за счет развития в окружающих тканях асептического воспаления и выделениявазоактивных веществ гистамина, серотонина, кининов 5 . Асептическоевоспаление стимулирует рост соединительной ткани с новообразованными сосудами.Через 1 2 мес. после операции на месте губки формируется грануляционная ткань,постепенно трансформирующаяся в фиброзную.

Коллагеновая губка полностьюрассасывается примерно в течение 2 3 мес. Однако и через 4 6 месяцев степеньваскуляризации новообразованной эписклеральной соединительной ткани остаетсявысокой 5 . Улучшение местного кровотока в сосудистой оболочке, участвующей вкровоснабжении диска зрительного нерва и сосудов самого зрительного нерва, являетсяфактором, приводящим к улучшению зрительных функций.

Академик РАМН А. П. Нестеров считает 2001 г. ,что возможен и другой механизм влияния имплантации коллагеновой губки этовсасывание через склеру в стекловидное тело вазоактивных веществ, образующихсяпри длительном наличии асептического воспаления между склерой и теноновойоболочкой.

Улучшение гемоциркуляции хориоидеи и зрительного нерва происходитвторично, с последующим восстановлением нарушенной местной ауторегуляциикровообращения.

Результаты исследований показывают, что операциясубтеноновой имплантации коллагеновой губки при лечении глаукоматозной атрофиизрительного нерва и сетчатки простая и эффективная даже без проведенияодновременного курса консервативного лечения.

Операцию можно выполнять вамбулаторных условиях или выписывать больных через 2 3 дня после операции, чтозначительно сокращает сроки лечения.

Дальнейшее наблюдение показывает, что вбольшинстве случаев положительный эффект операции сохраняется срок наблюдениянекоторых больных до одного года . Отмечен один случай осложнения после операции.Больная К 78 лет, трижды оперирована ранее по поводу глаукомы с афакией имиопией средней степени на единственном зрячем глазу.После имплантацииколлагеновой губки было отмечено значительное ухудшение зрительных функций острота и поле зрения , что было расценено, как развитие ишемическойнейропатии. На 4 й день коллагеновая губка была удалена, проведена общая иместная сосудорасширяющая терапия.

Зрительные функции полностью восстановилисьв течение последующих 3 дней. Таким образом, операция субтеноновой имплантацииколлагеновой губки достаточно эффективна, ее положительное действие болеедлительно, чем при проведении обычного консервативного лечения.Простота иэффективность операции позволяют рекомендовать ее для использования в широкойофтальмологической практике.

Литература 1. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ееисследования.М. Медицина. 1971. 196 с. 2. Кацнельсон Л.А Форофонова Т.И Бунин А.Я.Сосудистые заболевания глаз. М. 1990. 272 с. 3. Лапочкин В.И Свирин А.В Корчуганова Е.А.Способ хирургического лечения глаукомы путем лимбосклерэктомии с клапаннымдренированием супрацилиарного пространства. Патент на изобретение 2157155. 2000 г. 4. Нестеров А.П Басинский С.Н. Новый методвведения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства Вестн.офтальмол. 1991. 5. С.11 14. 5. Свирин А.В. Диагностика и патогенетическоелечение прогрессирующей близорукости.

Диссертация на соискание степени докт.мед. наук. 1991. 267 стр. 6. Свирин А.А Елисеева Т.О Бишеле Н. А Бродская М.В. Administration of drags, improvingbrain circulation in treatment of acute and chronic ischaemia of eyes Abstract book of XII congress European society of ophthal.

Stockholm June27 July 1, 1999 Sweden.