история родов

Паспортная часть: Ф.И.О.: Лобанова Елена Викторовна Возраст: 18 лет (15.09.1988) Профессия: студентка Дата и час поступления: 6 сентября 2006 года 12:30 Дата и час начала курации: 6 сентября 2006 года 13:00 Жалобы при поступлении: На схваткообразные боли в нижней части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой 25-30 минут, продолжительностью 10-15 секунд.Жалобы на момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные, с частотой каждые 4-5 минут, продолжительностью 40 – 45 секунд.

Диагноз при поступлении – беременность 39-40 недель. Клинический диагноз: первые своевременные роды при беременности 39-40 недель. Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Осложнения в родах: небольшие разрывы наружного зева и влагалища. Пособия в родах: осмотр шейки матки, ушивание разрывов влагалища кетгутовым швом. Anamnesis vitae: Беременность у матери протекала без осложнений.Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает.

Родилась первым единственным ребенком в семье. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.Перенесенные общие заболевания: простудные заболевания, грипп. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Переливаний крови не было. Менструальная функция: менструации с 13 лет, установились в 13 лет, по 7 дней, наступают через 28 дней, умеренные, болезненность в 1-й день. Половая жизнь: началась с 17 лет, состоит в первом браке, брак регистрирован, возраст мужа 22 года, здоров. Перенесенные гинекологические заболевания: нет. Беременность первая, роды первые.Течение данной беременности: Общая прибавка массы тела – 14,5 кг. Группа крови I (0), резус-фактор «- ». Консультации у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.

Течение беременности с момента поступления до момента курации: Во время беременности, на 16-18 неделе перенесла грипп, температура 38С. Кровотечений не было. Status presens: Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.Рос: 163 см. Вес: 70 кг Температура – 36,6 С Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Форма живота круглая.

Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет. Органы дыхания: При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены.Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна.

Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 18/мин дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренинга – 7 см. Экскурсия легких – 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.Органы кровообращения: При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности.

Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 72уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм.рт.ст во время беременности – от 90/60 мм.рт.ст. до 120/60 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72уд/мин, сердечных шумов нет. Органы пищеварения: Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии печени границы в норме. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное.Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы без патологии.Специальное акушерское исследование. 1. Размеры таза Distantia spinarum – расстояние между передними и верхними остями подвздошных костей, норма 25-26 см. У роженицы – 26 см. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма 28-29. У роженицы – 29 см. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма 30- 31 см. У роженицы – 31 см. Conjugata externa – прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма 20-21 см. У роженицы – 21 см. 2. Крестцовый ромб – площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами ягодичных мышц. Норма 10*10см или 11*11 см. У роженицы 10*10 см. 3. Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме 14 и меньше.

У роженицы – 14 см. Высота дна матки над лоном – 40 см. Окружность живота – 90 см. Предполагаемая масса плода – 3800г. Наружное акушерское исследование: 1-й прием: цель – определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец – крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода). 2-й прием: цель – определение спинки и мелких частей плода (спинка – равномерная площадка, мелкие части – небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида – первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей. 3-й прием: цель- определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна – ощущается ее баллотирование). 4-й прием – подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз). Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы при осмотре обычной окраски.

При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений, шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 8-9 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая часть – головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достижим. Диагональная конъюгата не определяется.

Костных изменений в малом тазу не обнаружено.

Данные лабораторных исследований.Общий анализ крови эритроциты СОЭ ЦП Hb лейкоциты 29.09 3,4 10 0,8 100 17,5 30.09 4,43 26 0,9 134 11,3 2.10 4,1 21 0,9 128 6,1 Общий анализ мочи 29.09 Белок – 0,231 Лейкоциты – 10-13 в п.з. Эритроциты «-» 30.09 Белок - 0,33 Лейкоциты, эритроциты «-» 2.10 Белок – 0,66 Лейкоциты, эритроциты «-» Динамика изменения артериального давления.

АД в норме. Данные УЗИ. Плод в головном предлежании, соответствует 39 неделям. Выявлена гипоксия плода. Лечение: актовегин, курантил. Консультация терапевта. Заключение: состояние удовлетворительное.Диагноз и его обоснование: Беременность 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Период родов – изгнание.

Беременность доказывается следующими достоверными признаками: 1. Прощупываются отдельные части плода – головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 2. Выслушиваются сердечные тоны плода – ясные ритмичные, 148 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 3. Данные УЗИ – беременность, соответствующая 39 неделям.Срок беременности определяется: 1) по данным последней менструации – 40 недель; 2) по объективным данным; 3) по первому шевелению плода; 4) по раннему УЗИ; 5) по первой явке в женскую консультацию.

Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец – крупная, не плотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка прилежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева.

УЗИ подтверждает головное предлежание плода. План ведения родов. Прогноз предстоящих родов. Степень осложнения в родах – низкая. Роды вести через естественные родовые пути на фоне анальгетиков, спазмолитиков, с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и последового кровотечения метилэргометрином.Учитывая утомление женщины (1 ночь не спала) решено предоставить отдых.

Протокол клинического течения родов. 1. Период раскрытия. Родовая деятельность началась 6.09.06г. в 14 час.00 мин. Состояние удовлетворительное, пульс 72уд/мин, АД 100/60 мм.рт.ст поведение спокойное. Предшествующую 1 ночь спала плохо. Схватки периодические, тянущие боли в пояснице и в низу живота.Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при пальпации, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие - 4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере.

Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, желтые, в незначительном количестве. Сердцебиение плода приглушенно, ритмично, 140уд/мин. С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия.В мышцу введено: раствор глюкозы 40% - 20,0 и кокарбоксилаза – 100,0. В 16:30 усиление родовой деятельности, схватки через 3-4 мин по 30-35 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, малый родничок слева, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 145 уд/мин. Продолжается в/в введение окситоцина. 2 . Период изгнания.

В 17:00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин. по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина – 20 кап/мин. 17:05 – головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 110 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек. Произведена эпизиотомия В 17:20 родился живой доношенный мальчик, родился в головном предлежании, заднем виде, массой 3 кг. 800 г, длиной 52 см, есть родовая опухоль.

Обвития нет. Оценка по шкале Апгар: 8 - 9 баллов 3. Последовый период.Через 10 минут самостоятельно отделился и родился послед (по Шульце), дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. Кровопотеря в родах 250 мл. Продолжительность родов: Период раскрытия – 3 час 45мин Период изгнания – 15 мин Последовый период – 10 минут.

Данные осмотра родовых путей: Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены разрывы наружного зева и влагалища (наложено 5 кетгутовых швов, произведена обработка йодом). Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Течение раннего послеродового периода: Состояние удовлетворительное, температура – 36,7 С, пульс 72уд/мин, АД 110/70мм.рт.ст. Матка в тонусе, выделения кровянистые умеренные.

Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: хорошее, ребенок передан врачу-неонатологу сразу после рождения. На 5 сутки ребенок весит 3 кг340г. У родильницы лактация отсутствует. Производится искусственное вскармливание. Швы сняты на 6 сутки. На 7 сутки выписана вместе с ребенком в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студентка 4 курса 4 группы МПФ Музыкантова И.В. МОСКВА 2007.