Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка / ОРЛ /. ОРЛ-постинфекционное осложнение острого тонзиллита либо фарингита ,вызванных бета-гемолитическим стрептококком альфа /БГСА/ у лиц от 7 до 25 лет, аутоиммунного ответа на антигены БГСА и перекрестной активностью со схожими антигенами человека в коже, суставах, сердце .В развитых странах наблюдается до 5 случаев на 100 тыс населения, в экономически слабых 20-60 случаев на 100 тыс. БГСА составляет 30% среди возбудителей фарингита . Болезни вызываемые стрептококком :ангина, сепсис, пневмонии ,скарлатина, токсический шок, острый гломерулонефрит ,ОРЛ . Факторы риска:ревматизм у родственников, дисплазия соединительной ткани,женский пол,возраст младше 25 лет ,стрептококковая инфекция,группа крови 2 и 3-я,HLA типы. Клиника. 1.Основные проявления: -миокардит, -перикардит , -эндокардит /вальвулит/. Обязательная связь со стрептококковой инфекцией,латентный период составляет 2-4 недели,возраст до 25 лет.Наблюдаются артриты.артралгии с положительной динамикой от применения НПВС / диклофенак в течение 7-10 дней/.Кардиалгии,экстрасистолия , нарушение проводимости /АВ блокада 1 степени/ ,полисерозит , недостаточность кровообращения.

Аскультативно может выслушиваться мышечный систолический шум. Для эндокардита специфично поражение вначале митрального ,затем аортального клапана.

Хорея,ревматические узелки ,кольцевидная эритема. 2.Дополнительные симптомы: -лихорадка, -артралгия /40 %/ -серозиты, -абдоминальный синдром.

Исход: -выздоровление, -хроническая ревматическая болезнь сердца : а/ без порока ,может быть краевой фиброз створок клапана без регургитации, б/ порок сердца / дифференцировать с инфекционным эндокардитом , антифосфолипидным синдромом ,сифилисом /. Критерии ВОЗ: 1.Большие. 2.Малые: а/клинические –артралгии,лихорадка б/лабораторные - СОЭ ,СРБ . в/инструментальные – на удлинение интервала РО ,по ЭХОКГ –регургитация на МК , АОК . г / доказательства инфекции БГСА -титр АСЛ более 250 МЕ, обнаружение стрептококка в мазках из зева. Лечение ОРЛ. Стационарный этап,24 дня ,включает: 1.Постельный режим ,диетическое питание /исключение аллергенов ,углеводов; увеличить потребление белков ,углеводов / ЛФК 2.Медикаментозное лечение . А.Этиотропное . -антибиотики : В-лактамы макролиды полусинтетические пенициллины-ампициллин , амоксициллин , 4-6 гр/сутки.

В.Патогенетическое /учитывая токсическое , иммунное , аутоиммунное поражение /. ГКС-при высокой активности процесса/ миокардит,вальвулит /,при повторной ОРЛ ,при формировании нового порока ,при полисерозите.

До 3-х месяцев.Начальная доза преднизолона 20-30-мг/с. Если через 2 недели наступила клинико-лабораторная стабилизация от 30 мг/с ,то каждую последующую неделю суточную дозу уменьшают на 5 мг . Если стабилизация от 20 мг/с ,то снижают на 2,5 мг в неделю.Поддерживающая доза 2,5 мг/с . Дополнительно плаквенил 200 мг на ночь. НПВС. Не рекомендуется индометацин , из-за токсичности. Диклофенак 100 мг/с ,или ибупрофен 1,6 г/с. Для профилактики гастропатии применяют ингибиторы протонной помпы.

Кроме того рекомендуются селективные препараты ЦОГ-2 . Терапия до трех месяцев. Антигистаминные препараты. Обоснование:тучные клетки вырабатывают серотонин,гистамин-что увечивает сосудистую проницаемость.Улучшение микроциркуляции .Предотвратить сгущение крови,аггрегацию тромбоцитов ,эритроцитов;гипоксию тканей . Подавление медиаторов воспаления, ФНОа . Пентоксифиллин 600 мг/с 4 недели . Дипиридамол в дозе 150 мг/с оптимизирует микроциркуляцию ,а в дозе 100 мг/с каждые 10 дней вызывает иммуносупрессию . Г . Симптоматическое лечение : антиаритмические препараты /с минимальным проаритмическим эффектом / , лечение недостаточности кровообращения ;милдронат 1 г/с 30 дней ,предуктал МР 35 мг 2 раза в день . Д. Реабилитация: психотерапевтические методы , ЛФК . Лечение ОРЛ . Амбулаторный этап . 1.Диспансерное наблюдение ,активное,коррекция медикаментозного лечения. Спустя 6 месяцев осмотр ЛОР-врача и стоматолога,санация очагов инфекции.Осмотр кардиохирурга, определение показаний для оперативного лечения / экстренные показания- патология аортального клапана/. 2.Адекватное лечение в течение 10 дней антибактериальными препаратами /пенициллины,гликозамины,макролиды,НПВС /Общий анализ крови через 5-10-30 дней. Третичная-лечение симптомов ХСН . Вторичная: 2а/ круглогодичная бициллином-5 /1 раз в 2 недели / 2б/ сезонная –весной и осенью / 6 недель бициллином-5 , НПВС -6 недель . 2в/ текущая- при угрозе ОРЛ / при ОРЗ ,стрессе,хирургических вмешательствах , переохлаждении . 10 дней а/бактериальные препараты ,НПВС. Профилактика инфекционного эндокардита: 1. Группа без аллергии к пенициллинам. 1а/ Перенесли ОРЛ ,без порока сердца , с выздоровлением . 3 года круглогодичная бициллин –профилактика , 2 года сезонная .Санация очагов .Окончание через 5 лет . 1б/ Перенесли ОРЛ , приобретенный порок сердца . Круглогодичная бициллин-проф-ка до 18-25 лет. Или проф-ка 5 лет , в дальнейшем текущая проф-ка.Санация очагов.

В .Раповец Минск 2006г.