История болезни по гинекологии

Національний Медичний Університет ім. акад. О.О. Богомольця Кафедра акушерства та гінекології №3 Зав. кафедрою: проф. В.Я. Голота Викладач групи: асис. Л.І.Мартинова І с т о р і я х в о р о б и Колоколової Наталії Сергіївни , 21 рік. Діагноз: Гострий післяабортний ендоміометрит.Куратор – студент 5-го курсу 2-го мед. ф-ту групи №13 Священко О.В. Початок курації 10.05.05 Кінець курації 25.05.05 К и ї в 2005. Паспортна частина 1. Призвище, ім’я по-батькові: Колоколова Наталія Сергіївна 2. Вік: 21 рік Національність: українка 3. Адреса: м. Київ, Святошинський р-н, вул. Як. Коласа 6-2 4. Де працює: Святошинське райуправління м. Києва Професія: оперуповноважена 5. Дата надходження: 20.01.05 Хто направив: ж/к №6. Скарги при надходженні: хвора скаржиться на загальне нездужання, підвищення темп. Тіла до субфебрильних цифр (до 38,00С), біль унизу живота, що ірадіює в крижі та пахові ділянки.

Хвора також відмічала надмірні серозно-гнійні білі. 7. Діагноз при надходженні: гострий післяабортний ендоміометрит. Загальний анамнез А. Анамнез життя Народилась від перших фізіологічних пологів. Вагітність у матері протікала нормально.

Вигодовування природнє, в строк. Росла і розвивалася нормально, відповідно віку. В дитинстві перехворіла на кір, вітряну віспу, мали місце поодинокі випадки гострих респіраторних захворювань.Психічні, венеричні захворювання, туберкульоз, травми, операції заперечує. Шкідливі звички відсутні. Батько: Колоколов Сергій Миколайович, 52 роки, водій АТП 13059. Мати: Колоколова Ганна Іванівна, 48 років, вихователь д/у №512. Спадковість в родині не обтяжена. Б. Спеціальний анамнез 1. Менструальна функція: Menarche – з 12 років. Регулярність циклу встановилась через 0.5 року. Ритм циклічний, 28-денний цикл, втрачається близько 100мл крові. До та під час менструацій болю не відмічається. Змін в характері менструального циклу в зв’язку з початком статевого життя, заміжжя не відбулося. 2. Статева функція: Початок статевого життя з 18 років. Шлюб перший, в 18 років. Від статевого життя отримує задоволення.

Протизаплідні засоби не використовувалися. 3. Генеративна функція: Завагітніла вперше, вагітність перервана артифіціальним медичним абортом (17.01.05). 4. Секреторна функція: Віділення зі статевих органів слизисто-гнійного характеру, жовтуватого кольору, в надмірній кількості, з неприємним запахом.

В. Анамнез хвороби: Через 3 дні після штучного медичного аборту (20.01.05) хвора відмітила підвищення температури тіла до 37,80С, практично одночасно з’явився біль унизу живота, через деякий час приєдналися слизисто-гнійні виділення зі статевих органів.Біль почав ірадіювати в крижі та пахові ділянки.

Біль середньої інтенсивності, ниючого характеру.Порушення функції зі сторони суміжних органів ( порушення сечовиділення, дефекації) хвора не відмічала. Хворою себе вважає з 05. Причиною захворювання вважає виконаний 17.01.05 артифіціальний медичний аборт.

В гінекологічне відділення пологового будинку направлена лікарем ж/к № 2. Об’єктивне обстеження. Зріст = 167см; вага = 58кг. Конституція нормостенічна. Будова кісткової системи без патологічних особливостей. Шкіра помірно бліда, чиста, вологість та тургор в нормі. Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена, рубцевих деформацій, набряків не виявлено.Пальпуються усі групи л/у, що безболісні, помірно щільною констистенції, не зпаяні зі шкірою та навколишніми тканинами, не збільшені, окрім пахових л/у, що помірно збільшені в розмірах. Грудна клітка нормостенічної будови, обидві її половини беруть симетричну участь в акті дихання.

Грудні залози сферичної форми, розташовані семетрично. Соски та ареоли не змінені. При пальпації не болючі, ущільнення не визначаються.Виділення з сосків відсутні. ЧДР = 18 за хв. Дихання вільне через ніс. При пальпації голосове тремтіння пат. не змінене, міжреберні проміжки не болючі. Перкуторно межі легень в нормі. Поля Креніга = 6см обабіч. Рухливість нижнього краю обох легень по lin. аxillaris media = 5см. При аускультації вислуховується везикулярне дихання над усією поверхнею проекції обох легень.

ЧСС = 76 за хв. Пульс ритмічний, помірної сили та напруження. АТ = 125/70мм рт.ст. на обох руках. Набряки на тілі та кінцівках не визначаються.Верхівковий поштовх помірної сили та резистентності, в п’ятому міжребер’ї по lin. medioclavicularis sinistra.

Серцевий поштовх не пальпується. Перкуторно межі серця в нормі. Ширина судинного пучка = 6см. Пальпаторно пат. симптоми не визначаються. При аускультації вислуховується двочленна ритмічна мелодія серця. Пат. шуми не визначаються. Запах з рота звичайний. Язик рожевий, не обкладений. Апетит не порушений. Живіт звичайної форми, приймає помірну участь в акті дихання.При поверхневій пальпації живіт м’який, болісний над лонним зчленуванням.

При глибокій методичній пальпації по Образцову-Стражеско – органи черевної порожнини розташовані анатомічно та синтопічно вірно. Печінка – безболісна, під реберною дугою. Її розміри в нормі. Випорожнення оформлені, забарвлені, регулярні (зі слів хворої). Симптом Пастернацького негативний з двух сторін. Набряки відсутні. Сечовідні точки при пальпації не болючі. Нирки не пальпуються.Сечовиділення 4-6 разів на день, безболісне (зі слів хворої). Гінекологічне обстеження Огляд зовнішніх статевих органів: Зовнішні статеві органи розвинуті правильно, пат. зміни не визначаються.

Ріст волосся на лобку та зовнішніх статевих органах – по жіночому типу. Пухлини, набряки, сип, рубцьові деформації, варикозне розширення вен в ділянці зовнішніх статевих органів не визначаються. Огляд слизової частини піхви в дзеркалах: Слизова оболонка піхви блідо-рожевого кольору, складчастість виражена задовільно. Шийка матки циліндричної форми, зовнішнє вічко привідкрите.Розриви, ерозії, поліпи, рубці, стриктури не визначаються.

Бімануальне обстеження Піхва не народжувавшої.Шийка матки туго-еластичної консистенції, болюча при зміщенні. Тіло матки в положенні anteflexio,anteversio, грушоподібної форми,щільнуватої консистенції, збільшена до 5-ти тижнів вагітності, рухома, при пальпації болюча.Додатки матки при пальпації не болючі. Піхвові склепіння глибокі, безболісні. Визначаються серозно-слизові виділення, що звисають з зовнішнього вічка шийки матки, З неприємним запахом, жовтуватого кольору, рідкої консистенції. Лабораторні методи дослідження.

Аналіз крові (від 21.01.05) Ер.= 3.7  10 12л; Лейк. = 12.0  10 9 л; Hb = 118 г/л; КП = 0.9. Еоз. = 3; пал. = 6; сегм. = 66; лімфоц. = 20; моноц. = 5. Аналіз сечі (від 21.01.05) К-сть = 100 мл; прозора, жовтого кольору, щільність = 1050, реакція – основна. Цукор, білок – не знайдено. Чистота вмісту піхви – 3. Бактеріологічне дослідження виділень (21.01.05) Висіяно: E. coli, St. aureus.Найбільша чуливість до цефотаксиму та цефтриаксону.

План обстеження хворої 1. Заг. аналіз крові 2. Заг. аналіз сечі 3. Б/х дослідження крові 4. УЗД органів малого тазу 5. Бак. дослідження виділень зі стат. органів 6. Визначення чутливості збудника План та принципи лікування хворої 1. Ліжковий режим 2. Холод на низ живота 3. АБ з урахуванням чутливості збудника 4. Десенсибілізуюча терапія 5. Нестероїдні протизапальні засоби 6. Вітамінотерапія Передбачуваний діагноз Базуючись на основі даних анамнезу хвороби (хвора пов’язує початок клінічної картини захворювання зі штучним медичним абортом, коли через 3 дні після аборту виникла загальна слабкість, відчуття нездужання, з’явився біль внизу живота з ірадіацією в крижі та пахові ділянки, одночасно з підвищенням температури тіла до 37,80С та появою значних слизисто-гнійних виділень з зовнішніх статевих органів), даних об’єктивного загального (біль при пальпації над лобком, підвищення t тіла), гінекологічного (з зовнішнього вічка шийкі матки звисають слизисто-гнійні виділення) та даних бімануального обстеження хворої (шийка матки болюча при зміщенні, щільнувата консистенція матки, матка збільшена в розмірах до 5 тижнів вагітності, болюча при пальпації. Визначаються жовтуваті слизисто-гнійні виділення з неприємним запахом, рідкої консистенції зі статевих органів), а також даних лабораторних досліджень (лейкоцитоз в заг. ан. крові; при бак. дослідженні висіяно E.coli, St. aureus) даній хворій можна виставити наступний попередній клінічний діагноз: “Гострий післяабортний ендоміометрит”. Диференційна діагностика Гострий ендоміометрит можна диференціювати з наступними захворюваннями: в разі аднекситу загальноінтоксикаційний синдром більш виражений ніж при ендоміометриті (t тіла раптово підвищується до 400С, турбує спочатку різкий, а згодом пульсуючий біль унизу живота; в аналізах крові відмічається значний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ підвищується до 60-80 мм/год). При бімануальному обстеженні визначаються одно- та двобічні довгасті рухливі болісні утворення з боку матки.

В разі параметриту хвору турбує безперервний біль внизу живота, що виникає на самому початку захворювання, та посилюється в міру прогресування процесу, t тіла підвищується до 38-390С, нерідко відзначається дисфункція суміжних органів (болісне сечовипускання, диспепсичні явища: закреп, пронос, тенезми), показники білої крові свідчать про гнійне запалення.

Під час піхвового дослідження зпереду, збоку чи ззаду від матки визначається болісний інфільтрат з нечіткими контурами.

У разі нагноєння у центрі інфільтрату визначається флюктуація. Матка зміщена у здоровий бік. Основними симптомами фіброміоми матки є: кровотеча, біль, білі, анемія, ознаки здавлення сусідніх органів, безплідність. При бімануальному обстеженні пальпуються поодинокі чи численні безболісні нерухливі утворення в різній локалізації щодо тіла матки.

Симптоми загальної інтоксикації, гіпертермія, лихоманка в клініці фіброміоми не характерні. Клініка пельвіоперетоніту характеризується високою температурою тіла, лихоманкою, сильним болем внизу живота, нудотою, блювотою, характерна різкий ступінь вираженості синдрому загальної інтоксикації. С-м Щоткіна-Блюмберга позитивний, відзначається дефанс передньої черевної стінки. Піхвове дослідження різко утруднене, чи не інформативне внаслідок напруги черевної стінки та різкої болісності. Клінічний діагноз На основі даних анамнезу захворювання, об’єктивного, гінекологічного та бімануального досліджень, а також лабораторних даних даній хворій можна виставити діагноз гострого післяабортного ендоміометриту.

Лікування Терапія даного захворювання включає в себе наступні основні етапи: 1. Ліжковий режим 2. Адекватна етіотропна терапія: антибіотикотерапія з врахуванням чутливості збудника 3. Холод на низ живота 4. Десенсибілізуюча терапія 5. Нестероїдні протизапальні засоби 6. Вітамінотерапія Rp.:Sol. Ceftriaxoni 0,25 D.t.d.N.10 in flac. S.:Вводити в/м вміст флакону, попередньо розчинивши в 2 мл розчинника.

Rp.: Sol.Ceftazidimi 0,5 D.t.d.N. 10 in flac. S.: Вводити в/м по 0,5 г, попередньо розчинивши вміст флакона в 0,9% р-ні Na Cl. Rp.:Tab.Suprastini 0,055 N.20 D.S.: Приймати по 1 таб. 3р./добу. Rp.:Tab. Ortopheni 0,055 N.20 D.S.: Приймати по 1 таб. 2-3 р./день. Rp.: Tab. Quadevitum obductae N.50 D. S.:Приймати по 1-2 драже 3р./день. Щоденники 20.01.05 Хвора пред’являє скарги на біль внизу живота середньої інтенсивності, з ірадіацією в крижі та пахові ділянки, підвищення t тіла = 37.80С, слизово-гнійні виділення з зовнішніх статевих органів, відчуття заг. слабкості, нездужання.

ЧДР = 18 за хв. ЧСС 76 за хв. АТ = 125/70мм рт.ст. Живіт болючий при пальпації над лонним зчленуванням.

При бімануальному дослідженні – шийка матки болюча при зміщенні, тіло матки збільшене в об’ємі до 5 тиж. вагітності, болюча при пальпації. 27.01.05 Хвора в ясній свідомості, орієнтована в часі та просторі. Положення в ліжку активне. t тіла 36,80С. ЧДР = 15 за хв. ЧСС = 68 за хв. АТ = 120/70 мм. рт.ст. Пацієнтка скарг не пред’являє: біль, гіпертермія слизово-гнійні виділення відсутні. При бімануальному дослідженні матка дещо збільшена в розмірах, не болюча.

Живіт при пальпації не болючий, м’який. Епікриз Хвора Колоколова Наталія Сергіївна, 21 рік поступила 20.01.05 в гінекологічне відділення пологового будинку №3 зі скаргами на загальне нездужання, підвищення темп. тіла до субфебрильних цифр (до 38,00С), біль унизу живота, що ірадіює в крижі та пахові ділянки та надмірні серозно-гнійні виділення з зовнішніх статевих органів, що виникли через 3 дні після проведеного штучного медичного аборту.

Хвора отримувала наступне лікування: 1. Етіотропна терапія: антибіотикотерапія (цефтриаксон, цефтазидим) 2. Десенсибілізуюча терапія (супрастин) 3. Нестероїдні протизапальні засоби (ортофен) 4. Вітамінотерапія (квадевіт) Пацієнтка виписана з виліковуванням.

Рекомендації 1. Нагляд дільничного гінеколога. 2. Підвищення реактивності організму. 3. Вітамінотерапія. 4. Консультація гінеколога щодо вибору оптимального методу контрацепції.