История болезни по офтальмологии : Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ * Клинический диагноз Основной: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 10 Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск1 Общие сведения. 1. ФИО: * 2. Дата поступления: 3. Возраст: 70 лет (22.03.1940 г) 4. Пол: мужской 5. Место работы: пенсионер 6. Место жительства: 7. Операция факоэмульсификациии правого глаза с имплантацией ИОЛ от 8. Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 1, риск9. Название операции: Операция факоэмульсификациии правого глаза с им-плантацией ИОЛ от 10 Жалобы Жалобы на время курации: состояние после операции: чувство инородного тела в пра-вом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пони-женное зрение левого глаз Жалобы при поступлении:: Жалобы на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствитель-ность.

Anamnesis morbi Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит.

Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» пе-ред глазами.В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза.

Больной по-вторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ. Anamnesis vitae Родился в Алтайской области. Рос и развивался соответственно возраста, ма-териально-бытовые условия были нормальными, болел редко.Закончил 9 классов школы, затем переехал в Сургут, поступил в училище и после окончание его рабо-тал агрономом.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворитель-ные, питание удовлетворительное. Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания. Артериальная гипер-тензия в течении долгого времени, Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает.Операция по поводу паховой грыжи, операция факоэмульсификации от 09.10 Травм, гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает. Status praesens Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведе-ние адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормо-стенический, осанка сутуловатая. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболез-ненны. Кожные покровы Кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности, сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка слабо - развита, равномерно.Отеков нет. Волосы и ногти без осо-бенностей.

Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над лимфоузлами не изменена. Исследование органов кровообращения. При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.При аускультации ритм сердечных сокращений пра-вильный.

Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/80. Исследование органов дыхания. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, глубина средняя, частота – 17 в минуту, ритм правильный.При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинако-вой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везику-лярное дыхание. Патологических шумов нет. Исследование органов пищеварения. Полость рта: Язык не увеличен, умеренно влажный, чистый. Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слег-ка закруглён, ровный. Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Исследование почек, мочевого пузыря. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.Физиологические отправления без измене-ний. Эндокринная система Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, безболезненна.

Глазные симптомы отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу и воз-расту. Нервная система и органы чувств Сознание ясное, речь не изменена. Память и регулярность сна в норме. Снижена работоспособность.Больной ориентирован в пространстве и во времени. Status ophtalmicus Острота зрения для: Visus OD = 0,5 Visus OS = 4. Поле зрение при помощи периметрии Поле зрения: (объект: цвет белый, величина 0,5 см²) OD OS 38 40 50 42 39 45 52 53 T 80 55 N T 55 Заключение: границы периферического поля зрения правого глаза в норме, а ле-вого глаза – сужены. Клиническая рефракция: 10.10 Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр Status localis Отделы глаза Правый глаз Левый глаз Глазница и окру-жающие ткани Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи.

Костный край безболезненный.

Окружающие ткани без призна-ков воспаления. Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без призна-ков воспаления. Положение глаз Положение глаз правильное, движения в полном объеме. Положение глаз правильное, движения в полном объеме. Веки Глазничная и вековая часть ве-ка без признаков поражения, без-болезненны.Глазничная и вековая часть ве-ка без признаков поражения, без-болез¬ненны. Слезные органы и слезоотводящие пути. Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без при-знаков поражения.

Железа распо-ложена в одноименной ямке глаз-ницы под верхне-наружным кра-ем. Слезные точки, слезные ка-нальцы, слезный мешок и носос-лезный проток без признаков по-ражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без при-знаков поражения.Железа распо-ложена в одноименной ямке глаз-ницы под верхне-наружным кра-ем. Слезные точки, слезные ка-нальцы, слезный мешок и носос-лезный проток без признаков по-ражения, безболезненны.

Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Конъюнктива Бледно-розового цвета, под-вижная. Бледно-розового цвета, под-вижная.Склера Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. Роговица Гладкая, прозрачная, зеркаль-ная; помутнений роговицы нет. Гладкая, прозрачная, зеркаль-ная; помутнений роговицы нет. Передняя камера Средней глубины; влага отеч-ная Средней глубины; влага про-зрачная Гониоскопия Радужка и зрачок Радужка в цвете и рисунке не изменена, Зрачок в центре, чер-ный, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.

Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается.Зрачок в центре, серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена Хрусталик Артифакия, ИОЛ Располагается в обычном мес-те; отмечается помутнение в ядре. Стекловидное те-ло Прозрачное, занимает весь объем глазного яблока.

Прозрачное; сосуды отсутст-вуют; занимает весь объем глазного яблока. Глазное дно Рефлекс с глазного дна розо-вый Рефлекс с глазного дна бледно-розовый.Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре; Предварительный диагноз: Зрелая сенильная катаракта OD Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения необходи-мо проведение следующих дополнительных исследований: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Микрореакция 4. кал на яг 5. тонометрия 6. УЗИ OD 7. кератометрия 8. эхоофтальмометрия 9. ЭКГ Лабораторные и инструментальные данные Общий анализ крови Гемоглобин 150 г/л Лейкоциты 6∙109/л СОЭ 10 мм/ч Лейкоцитарная формула Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Мие-ло¬циты Юные Палоч-ко¬ядер-ные Сегмен-то¬ядер-ные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при иссле-довании 1 3 63 26 7 Заключение: показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – прозрачная Реакция – кислая Плотность – 1010 Белок - отрицательно Сахар отрицательно Заключение: показатели в пределах нормы.

При микроскопическом исследовании: Эпителиальные клетки – отсутствуют Лейкоциты – единичные в поле зрения Эпителий 0-1 в поле зрения Фосфаты Слизь Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови Общий белок - 89,6 гр/л Билирубин общий – 10,0 Тимоловая проба – 9 Сахар –3,8 ммоль/л Протромбиновый индекс – 110% ЭКГ Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту.

Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.Флюорография органов грудной полости В легких патологических изменений нет. Флюорография придаточных пазух Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.

Тонометрия: OD 24 мм.рт.ст. OS 19 мм.рт.ст Заключение: ВГД в пределах нормы.Диагноз: Зрелая сенильная катаракта OD. Операция факоэмульсификации право-го глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010 Дифференциальный диагноз -Помутнение роговицы (макула, лейкома). -Опухоли (ретинобластома). -Отслойка сетчатки. -Дегенерация жёлтого пятна. -Глаукома. -Атрофия зрительного нерва. -Приступ глаукомы - жалобы на иррадиирующие боли, часто предшествуют про-дромальные приступы, перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов, чувствительность роговицы понижена, передняя камера мелкая, зрачок шире чем на другом глазу, внутриглаз-ное давление повышено. -Острый иридоциклит - преобладают боли в глазу, глаз заболевает внезапно, преоб-ладает перикорнеальная инъекция, чувствительность роговицы не изменена, перед-няя камера средней глубины или глубокая, зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками), внутриглазное давление нормальное, понижено, лишь иногда по-вышено. -Закрытоугольная глаукомы происходит при наличии функционального (или отно-сительного) зрачкового блока, который возникает в глазах с чрезмерного передним положением хрусталика.

При этом радужка плотно прилежит к передней поверх-ности хрусталика, что затрудняет движение внутриглазной жидкости из задней ка-меры глаза в переднюю.

Угол передней камеры суживается. Во время каждого при-ступа повышается внутриглазное давление; образуются спайки между радужкой и корнеосклеральной стенкой угла передней камеры (гониосенехии) выявляемые при гониоскопии - заболевание приобретает хронический характер.

У данного больного отсутствуют признаки функционального зрачкового блока - нет уменьшения глуби-ны передней камеры (глубина =3 мм) и сужения ее угла нет также признака бомба-жа радужки. Внутриглазное давление в норме.Так же нет клиники, характерной для острого или подострого приступа закрытоугольной глаукомы - больной не жалуется на боли в глазу, и связанные с ними боли в голове.

Необходимо так же провести дифференициальный диагноз с острой непроходимо-стью артерии сетчатки. Общими симптомами этих заболеваний является потеря зрения. Уровень ВГД не изменяется (остается нормальным). При острой непроходимости центральной арте-рии сетчатки снижение остроты зрения происходит внезапно. Вследствие внезапного прекращения притока крови. У больного снижение остроты зрения происходило постепенно.Обоснование клинического диагноза На основании: Жалобы при поступлении:: Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами, повышенную светочувствительность.

Anamnesis morbi: Считает себя больным с сентября 2009 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больной обратился к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больной не помнит.Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения «пелены» пе-ред глазами.

В апреле 2010г вновь обратился к участковому офтальмологу и получил направление на госпитализацию в СОКБ. В госпитализации было отказано В августе, больной также заметил снижение зрения левого глаза.Больной по-вторно обратился в поликлинику и был госпитализирован в плановом порядке по направлению участкового окулиста в СОКБ. данных офтальмологического статуса: Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр OD: Исследование в проходящем свете: Линза распологается в центре, фиксирова-на. Рефлекс по периферии равномерно розовый.

OS: Исследование в проходящем свете: Помутнение хрусталика.Розовый реф-лекс с глазного дна ослаблен Выделены следующие симптомы: • Пожилой возраст пациентов; • Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания; • Прогрессирующее снижение зрение; • медленное снижение остроты зрения Исходя из всего выше перечисленного, можно поставить диагноз: Основное заболевание: Зрелая катаракта OD. Операция фокоэмульсификации правого глаза с имплантацией ИОЛ от 24.09.2010 План лечения больного I Консервативное лечение. 1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты a. Офтан-катахром b. Квинакс c. Тауфон d. Витоидиоль. e. Мед 2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е. II Хирургическое лечение. 1. Экстракапсулярная экстракция катаракты 2. Интракапсулярная экстракция катаракты. 3. Факоэмульсификация 4. ЛазерокапсулоФакопунктура После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно приме-нить следующие способы: 1. Очковая коррекция 2. Коррекция контактными линзами 3. Имплантация искусственного хрусталика План лечения данного больного Лечение Медикаментозное лечение: Dexazoni - 0.5 ml+. Gentamycini – 20 мг пб в OD 1 раз в день, 5 дней. Ung.Hidrocortisoni 0,5% (5г) 2 раза в сутки Tinct.Riboflavini 0,01% 10 ml. По 2 капли каждый глаз 2 раза в сутки Дневник 1.10.2010 состояние после операции: чувство инородного тела в правом глазу, “туманность” перед глазами, дискомфорт в области правого глаза, пониженное зрение левого глаз Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр Биомикроскопия: OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока.

Склеральный ру-бец состоятельный.

Роговица прозрачная.

Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, отечная. Рисунок радужки рельефный.Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, про-зрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная.

С глазного дна равномерно розовый рефлекс. Dexazoni - 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг п.б в OD. Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной опе-рационной травмы. Лечение по листам назначения 3.10.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное.ЧСС 71 в мин ЧДД 16 в мин АД 130 и 80 мм.рт.ст температура тела 36,6 . Повязка сухая, отделяемого нет. Visus OD =0.5 sph (+)1,0 дптр Visus OS = 0.4 sph (+)2,0 дптр Биомикроскопия: OD: Умеренная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. послеоперацион-ный рубец состоятельный.

Роговица прозрачная. Передняя камера средней глу-бины, влага прозрачная. Рисунок радужки рельефный. Зрачок круглый 3,0 мм в диаметре, Артифакия, ИОЛ: в задней камере, расположена правильно, про-зрачная. Задняя капсула присутствует, прозрачная. С глазного дна равномерно розовый рефлекс.Dexazoni - 0.5 ml+ Gentamycini – 20мг п.б в OD. Состояние оперированного глаза штатное, соответствует тяжести перенесенной опе-рационной травмы.

Готовиться к выписке. Прогноз Благоприятный. Острота зрения правого глаза корригируется (Visus OD =0,5 sph convex (+)1.0 дптр = 0,1) Через 2 месяца целесообразно провести экстракапсулярная экстракция катаракты левого глаза. Список литературы: 1. История болезни в офтальмологии: метод. пособие/ сост. Э.Ю.Санторо; под.ред. В.В.Дарвина. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2008 61 с. 2. Сомов Е.Е. Глазные болезни и травмы.СПб.: С. – Петербургское медицинское издательство, 2001. 3. Пучковская Н.А. Атлас глазных болезней.

М.:-Медицина, 1981.