Обследование в остром состоянии - раздел Медицина, Токсические и метаболические расстройства А. КлассификацияСтепеней Отравления Барбитуратами.
...
а. Классификациястепеней отравления барбитуратами.
1) 0 степень: больной спит, однако его удается разбудить и заставить выполнять инструкции.
2) I степень: больной без сознания, но реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены (роговичный рефлекс может быть ослаблен).
3) II степень: больной без сознания, не реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и кровообращение не нарушены.
4) III степень: больной без сознания, отсутствуют некоторые или все сухожильные рефлексы, но поддерживается спонтанное дыхание и нормальное АД.
5) IV степень: угнетение дыхания, цианоз или шок.
б.Необходимо тщательно собрать анамнез (со слов больного или окружающих), подробно выяснив обстоятельства отравления. Особенно важно уточнить, принимал ли больной одновременно с барбитуратами алкоголь или другие седативные средства, способные усилить угнетение ЦНС. Выраженность симптомов в этом случае не соответствует принятой дозе барбитуратов или их уровню в крови.
в. Лабораторные обследования при III или IV степени отравления должны включать:
1)Общий анализ крови, в том числе гематокрит, число лейкоцитов, лейкоцитарная формула.
2)Определение АМК и/или креатинина крови.
3)Определение электролитов.
4)Определение глюкозы плазмы.
5)Рентгенографию грудной клетки.
6)Анализ мочи.
7)Определение газового состава артериальной крови.
8)Токсикологическое исследование крови и мочи.
г.Существенное значение имеет определение уровня барбитуратов в сыворотке, однако его можно интерпретировать лишь в контексте клинических данных.
1)Высокий уровень барбитуратов подтверждает диагноз отравления.
2)С точки зрения прогноза уровень барбитуратов в сыворотке коррелирует с длительностью комы, а следовательно, и с продолжительностью действия препарата (см. табл. 14.1). Обычные методы определения барбитуратов не позволяют определить, какой именно препарат принял больной, и это всегда надо выяснять из анамнеза.
3)Уровень барбитуратов в сыворотке не коррелирует с клиническим состоянием в следующих ситуациях.
а)При смешанном отравлении симптоматика оказывается более тяжелой, чем это следовало бы ожидать, исходя из уровня барбитуратов.
б)При длительном приеме барбитуратов больные хорошо переносят высокие дозы.
в)Препараты, стимулирующие ЦНС (аналептики), могут временно улучшать состояние.
2. Поддерживающая терапия. Самый низкий показатель летальности (0,8%) был достигнут в Скандинавском центре, где отравление барбитуратами лечили только с помощью поддерживающих мер.
а. Дыхание. При отравлении IV степени показана немедленная интубация трахеи и ИВЛ. У больных с отравлением 0—III степени интубацию (трубкой с манжеткой) проводят, если необходимо промывание желудка, отсутствует кашлевой рефлекс или имеются дыхательные расстройства. Необходимо следить за газовым составом артериальной крови и не допускать снижения paO2 ниже 80 мм рт. ст. (или saO2 ниже 94%). Кислород назначают в минимально возможной концентрации, чтобы предотвратить его токсическое действие. Если нет заболеваний легких, то достаточно комнатного воздуха. При отравлении III степени ингаляция кислорода без ИВЛ опасна, так как устранение гипоксического стимула может усугубить гиповентиляцию.
б. Кровообращение. Артериальная гипотония при отравлении барбитуратами обусловлена уменьшением ОЦК, гипоксией, ацидозом, а при приеме очень большой дозы — прямым угнетающим действием барбитуратов на миокард. Снижение ОЦК связано с дегидратацией и выходом жидкости из капилляров из-за увеличения их проницаемости (под влиянием токсической дозы барбитуратов и гипоксии). Возникающее вслед за этим депонирование крови в венах может еще больше уменьшить сердечный выброс.
1)Для борьбы с артериальной гипотонией необходимы коррекция гипоксии и восполнение ОЦК. С этой целью после введения катетера для измерения ЦВД начинают вливание инфузионных растворов со скоростью примерно 20 мл/мин, которое продолжают до тех пор, пока ЦВД не достигнет 2—6 см вод. ст.
а)Вначале вводят 1 л 5% раствора альбумина, поскольку он не только быстро увеличивает ОЦК, но и связывает присутствующие в крови барбитураты (это имеет значение только при отравлении препаратами с большой или промежуточной длительностью действия).
б)После альбумина вводят изотонический раствор.
2)При тяжелом отравлении, когда АД не удается повысить с помощью инфузионной терапии, показано введение вазопрессорных средств со скоростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уровне примерно 90 мм рт. ст. и, что более важно, диуреза. При отравлении барбитуратами с большой или промежуточной длительностью действия, которые выводятся преимущественно с мочой, предпочтительнее дофамин.
Все темы данного раздела:
А. Устранение провоцирующих факторов
1)При печеночной энцефалопатии или ее угрозе противопоказаны транквилизаторы и анальгетики.
2)Проводят коррекцию электролитных нарушений.
В. Ограничение белка
1)Сразу же после установления диагноза назначают безбелковую диету вплоть до существенного улучшения неврологического статуса.
а)Чтобы предотвратить распа
Клиническое наблюдение
а)Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии:
i) Стадия 1(прекома) — легкая оглушенность без астериксиса и изменений на ЭЭГ.
ii) Ста
З. Профилактическое лечение
1) Ограничениебелка до минимального уровня (обычно 50 г/сут). Добавление витаминов: фолиевой кислоты, витамина K, поливитаминных препаратов.
2) Дефекацияд
Лечение
а.Эффективного лечения нет. Профилактика сводится к терапии заболевания печени. Возможно (но не доказано), что предупреждение обострений печеночной энцефалопатии может приостановит
Диагностика
а.Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных данных.
б.Биопсия печени показана лишь в сомнительных случаях. Патогномоничный при
Обследование
а.Исследования при поступлении:
1)Глюкоза плазмы.
2)Общий анализ крови.
3)Креатинин сыворотки или АМК.
А. Поддержание жизненно важных функций
1)Проводят мониторинг основных физиологических показателей и профилактику осложнений комы. Больного переводят в реанимационное отделение.
2)При сопоре или
Б. Лечение гипогликемии
1)Уровень глюкозы в плазме определяют до инфузии растворов и далее поддерживают в пределах 150—200 мг%, регулярно проводя повторные определения.
2)Детям д
В. Лечение осложнений, обусловленных нарушением функции печени
1) Гипопротромбинемия может вызвать кровотечения и требует энергичной терапии. Используют витамин K (по 10 мг в/м несколько раз в сутки, иногда даже каждые 6 ч). Если при этом ПВ в
Г. Лечение отека мозга
1)Суточное количество жидкости ограничивают 1200 мл/м2. Измеряют диурез; не реже 1 раза в сутки определяют удельный вес мочи, содержание электролитов в крови и осмоляльн
Д. Противосудорожная терапия
1) Профилактическая противосудорожная терапия всегда показана при выраженном угнетении сознания.
а) Фенитоин предпочтительнее фенобарбитала, поскольку в в
Прогноз
а.Вероятность выживания при синдроме Рейе снижается пропорционально степени угнетения сознания. При коме смертность колеблется от 10 до 80%.
б.Надежный пр
Лечение
а.Коррекция метаболических расстройств.
б.Возникновение эпилептических припадков на фоне уремической энцефалопатии — показание к гемодиализу.
Лечение
а.Единственный эффективный способ лечения — борьба с основным заболеванием. После трансплантации почки проявления нейропатии, как правило, уменьшаются. Хронический гемодиализ гораз
Субдуральная гематома
а.У больных на хроническом гемодиализе выше риск субдуральных кровоизлияний. Возможно, это связано с применением антикоагулянтов, быстрыми колебаниями объема мозга, артериальной ги
Головная боль
а.Гемодиализ может провоцировать приступы мигрени. Лечение: алкалоиды спорыньи в обычных дозах (см. гл. 2, п. II.Б.2).
б.Гипоосмолярный диализный синдром
Б. Лечение
1) Бензодиазепины (диазепам или клоназепам) могут приводить к некоторому улучшению.
2)У части больных состояние стабилизируется после трансплантации почки
Д. Неврологические осложнения трансплантации почки
1.Инфекции ЦНС (см. гл. 8)
2.Опухоли ЦНС, в том числе первичная лимфома (см. гл. 11).
3. Нейротоксическое действие циклоспорина.
V. Гипонатриемия
А. Общие сведения. Натрий — основной внеклеточный катион, вносящий главный вклад в осмотическое давление внеклеточной жидкости, в том числе плазмы. Поэтому гипонатриемия и гипоосмо
В. Лечение
1.Острая гипонатриемия опасна и требует активного лечения. С другой стороны, слишком быстрая коррекция гипонатриемии, особенно хронической, может приводить к центральному понтинном
Г. Особые ситуации
1. Гипонатриемия разведения возникает, когда больным со сниженным ОЦК (а следовательно, и сильной жаждой) не ограничивают питье. Это одно из распространенных ятрогенных состояний,
Задержка воды
а.При олигурической почечной недостаточности, гипотиреозе и, очень редко, при нервной полидипсии может происходить непропорциональная (относительно натрия) задержка воды.
Этиология
а)Овсяноклеточный рак легких и другие злокачественные опухоли с эктопической секрецией АДГ.
б)Заболевания ЦНС: инсульты, черепно-мозговая травма, инфекции
Лечение
а)В бессимптомных и легких случаях лечение сводится к ограничению воды. Суточное потребление жидкости ограничивают объемом, равным расчетным обязательным потерям, вплоть до нормали
Хронический синдром гиперсекреции АДГ
а) Лечение: ограничение жидкости. Однако из-за сильной жажды оно плохо переносится, и поэтому применяют различные способы, позволяющие применять менее жесткие ограничения.
VI. Острая перемежающаяся порфирия
А. Общие сведения. Острая перемежающаяся порфирия — аутосомно-доминантное нарушение порфиринового обмена, проявляющееся повторными приступами болей в животе и неврологическими расс
Алкоголь.
6) Прочие: алкалоиды спорыньи, дихлоралфеназон, производные пиразолона (аминофеназон, феназон, пропифеназон, метамизол), имипрамин, эвкалиптол, толбутамид, хлорпропамид, синтетичес
Подавление синтеза порфиринов
а. Введение большого количества углеводов. Во время приступа вводят (внутрь или парентерально) 400—600 г углеводов в сутки. Поскольку при острой перемежающейся порфирии часто разви
А. Боли в животе
1)Эффективен хлорпромазин. Он действует, вероятно, через вегетативную нервную систему, уменьшая кишечную перистальтику. Дозу подбирают осторожно, избегая избыточного седативного де
А. Энцефалопатия
1) Эпидемиология. Свинцовая энцефалопатия возникает у детей при попадании в ЖКТ большого количества солей свинца. У взрослых она встречается очень редко и связана с воздействием те
Диагностика
а. Общее обследование. Единственный характерный клинический признак свинцового отравления — свинцовая кайма по краям десен. Однако она наблюдается редко, как правило — при плохом у
Д. Лабораторные признаки повышенного содержания свинца
1)Полезный и простой метод — измерение концентрации свинца в цельной крови, однако он не точно отражает общее содержание свинца. При взятии капиллярной крови из пальца может произо
Лечение
а. Энцефалопатия. При энцефалопатии, вызванной попаданием внутрь неорганического свинца, немедленно вводят комплексобразующие средства (ЭДТА и димеркапрол).
1)
Побочные эффекты комплексобразующих средств
а) Димеркапрол вызывает слезотечение, блефароспазм, парестезии, тошноту, рвоту, тахикардию и артериальную гипертонию. Он противопоказан при недостаточности Г-6-ФД.
Б. Свинцовые колики и свинцовая нейропатия у взрослых
1)Эти состояния относятся к неотложным, но не экстренным. Главное — прекратить поступление свинца в организм.
2)При тяжелом отравлении, а также если урове
В. Долговременная терапия
1)Пятидневный курс димеркапрола и ЭДТА обычно приводит к уменьшению содержания свинца в мягких тканях на 50% и снижению его концентрации в крови. Однако после окончания курса вслед
Источники отравления
а.Источником токсичных солей и паров ртути могут быть химические, красильные и бумажные производства, особенно производство хлора. Ртуть в виде паров или порошка может проникать че
Клиническая картина
а.Проявления острого отравления ртутью при кратковременном воздействии больших количеств вещества — стоматит, металлический вкус во рту, ощущение комка в горле, изъязвления языка и
Диагностика и лечение
а. Острое отравление ртутью диагностируют на основании анамнеза и клинической картины. Лечение направлено на удаление невсосавшейся ртути из ЖКТ, связывание всосавшейся ртути и пре
В. Мышьяк
1. Источники отравления. Основная причина отравления мышьяком в настоящее время — прием пестицидов, который может быть случайным (у детей или сельскохозяйственных рабочих) или пред
Клиническая картина
а.При остром отравлении мышьяк повреждает эндотелий капилляров, что сопровождается геморрагиями, особенно в бассейне чревной артерии. Отмечаются тошнота, рвота, стоматит, боли в жи
Б. Хроническое отравление
1)На хроническое отравление мышьяком указывают клинические признаки, особенно кожные проявления.
2)Верхняя граница нормы содержания мышьяка в моче четко н
Лечение
а.В первую очередь проводят мероприятия, направленные на прекращение поступления мышьяка и выведение невсосавшегося мышьяка из ЖКТ (назначают рвотные средства или промывание желудк
Д. Таллий
1. Источники отравления. Таллий содержится в некоторых эпиляторах и крысиных ядах. Отравление обычно происходит при случайном приеме этих средств внутрь.
2. Клинич
А. Клиническая картина
1.Отравление окисью углерода — самая частая причина смертельных отравлений в США. Главная особенность острого отравления — гипоксия без цианоза. Классическая вишнево-красная окраск
Б. Диагностика
1.Диагноз обычно ясен из жалоб и анамнеза. Вишнево-красная окраска кожи, если она имеется — важный признак. Иногда состояние бывает обусловлено не столько отравлением окисью углеро
В. Лечение
1.Прежде всего необходимо быстро эвакуировать пострадавшего и назначить 100% кислород. При симптомах гипоксии и при насыщении гемоглобина окисью углерода выше 40% необходимы госпит
А. Местные реакции
1) При вдыхании ингибиторов АХЭ поражаются глаза (сужение зрачков, гиперемия конъюнктивы), слизистые дыхательных путей и гладкая мускулатура бронхов (водянистые выделения из носа,
Г. Лечение
1.Для прекращения контакта с отравляющим веществом больного эвакуируют из очага заражения, обмывают кожу большим количеством воды, при необходимости промывают желудок.
Фармакокинетика этанола
а.Этанол полностью всасывается из ЖКТ за 2 ч (если в желудке содержится пища — медленнее).
б.Этанол метаболизируется в печени. При регулярном приеме больш
Лечение
а. При легком опьянениинужно убедиться в том, что выпивший способен добраться до дома и при этом не собирается вести машину. Аналептики (кофеин, амфетамины, теофиллин и т. п.) не с
Б. Лечение
1)Если нет сопутствующих заболеваний (таких, как ИБС или инфекция) и позволяют бытовые условия, то больных можно лечить амбулаторно.
2)Назначают 50 мг тиа
Б. Общие мероприятия
1)Часто имеют место обезвоживание и гипокалиемия; при этом вводят солевые растворы. Возможна артериальная гипотония, хорошо поддающаяся инфузионной терапии.
2)
Г. Абстинентные эпилептические припадки
1) Клиническая картина. Большие эпилептические припадки могут возникнуть спустя 12—30 ч после прекращения регулярного приема алкоголя. Обычно они бывают непродолжительными и не пов
Лечение
а) Фенитоин предотвращает абстинентные припадки. Если больной ранее не получал противосудорожные средства, то вначале в/в или внутрь вводят насыщающую дозу фенитоина (1 г за 2—3 ра
Клиническая картина
а.Энцефалопатия Вернике — состояние, обусловленное авитаминозом B1 и возникающее при алкоголизме или тяжелой недостаточности питания, например при длительном парентераль
Профилактика
а.Назначение глюкозы до введения тиамина при тяжелом дефиците тиамина может спровоцировать энцефалопатию Вернике. Поэтому всем больным с возможным дефицитом тиамина, в том числе пр
А. Передозировка
1. Клиническая картина. Типичные симптомы — угнетение сознания, нарушение дыхания и точечные зрачки. Возможны также гипотермия, артериальная гипотония, слабость мышц конечностей и
Б. Абстинентный синдром
1.Хотя многие проявления абстинентного синдрома кажутся очень тяжелыми, реальную опасность представляет только дегидратация вследствие повторной рвоты, повышенного потоотделения, п
В. Другие мероприятия
1)Больных в коме регулярно поворачивают в постели, следят за кожей, осуществляют прочие меры общего ухода.
2)После интубации трахеи периодически отсасываю
Удаление всосавшегося препарата
а.Выведение барбитуратов можно ускорить с помощью форсированного диуреза, а в случае отравления фенобарбиталом — еще и путем ощелачивания мочи. Однако эти методы могут привести к г
Глутетимид
а. Общие сведения. Передозировка глутетимида часто бывает смертельной. Характерна волнообразная симптоматика — вероятно, из-за задержки всасывания вследствие паралитической непрохо
Лечение
а. Психотические расстройства купируют нейролептиками. Внутрь или в/м назначают по 50 мг хлорпромазина каждые 30 мин, пока не наступит эффект. Затем при необходимости хлорпромазин
Б. Симптоматическая терапия
1. Неотложные мерыте же, что и при любом медикаментозном отравлении: поддержание дыхания и кровообращения и удаление невсосавшегося вещества из ЖКТ.
2.Час
Фармакокинетика
а.Салицилаты хорошо всасываются в ЖКТ, через 1 ч после приема в кровь поступает примерно 50% дозы. Масло грушанки может вызвать отравление, проникая через кожу.
б.
Симптомы отравления
а.Преобладают неврологические нарушения.
1)Ранние признаки — шум в ушах и снижение слуха.
2)При тяжелом отравлении возникает воз
Б. Метаболические нарушения
1)Салицилаты нарушают углеводный обмен.
а)У детей младшего возраста возможна гипогликемия.
б)Нарушается утилизация глюкозы нервн
В. Геморрагические осложнения
1)В токсических концентрациях салицилаты оказывают антикоагулянтное действие, удлиняя ПВ и снижая активность фактора VII.
2)Даже в терапевтических дозах с
Б. Диагностика
1.Отравление салицилатами чаще всего возникает:
а.У детей до 5 лет — в результате случайного приема таблеток.
б.У подростков и м
Лабораторные и инструментальные исследования
а.Концентрация салицилатов в сыворотке (имеет прогностическое значение и позволяет оценить эффективность лечения).
б.Концентрация других токсических вещес
Общие мероприятия
а.Обеспечивают проходимость дыхательных путей, при необходимости проводят ИВЛ.
б.Удаляют невсосавшийся препарат.
1)У больных, на
Геморрагические осложнения
а.При тяжелом отравлении салицилатами после определения ПВ в/в вводят 50 мг витамина K. При необходимости для поддержания нормального ПВ инъекции витамина K повторяют.
Эпилептические припадки
а.Проводят коррекцию гипогликемии и гипокальциемии (см. гл. 14, пп. XVI.В.4 и 6). Исключают другие метаболические причины (гипонатриемию и гипоксию).
б.Пр
Ускорение выведения салицилатов
а.Форсированный диурез малоэффективен. Суточное введение жидкости ограничивают объемом, необходимым для обеспечения нормального диуреза.
б.Ощелачивание мо
Тепловое изнурение
а. Общие сведения. Тепловое изнурение проявляется выраженным повышением температуры тела (до 39,5—42,0°C) и неврологическим синдромом, характеризующимся головной болью, пилоэрекцие
Тепловой удар
а. Общие сведения. Если гипертермия приводит к срыву механизмов терморегуляции, происходит резкий скачок температуры, представляющий угрозу жизни и требующий экстренных мер. Характ
Б. Лечение
1)Немедленное охлаждение поверхности тела. Наиболее эффективно испарение: обнаженного больного смачивают холодной водой и с помощью вентилятора создают вокруг мощный поток воздуха.
Злокачественный нейролептический синдром
а. Общие сведения. Злокачественный нейролептический синдром характеризуется гипертермией, ригидностью мышц и нарушением сознания. Он развивается у больных, принимающих нейролептики
В. Лечение
1)При появлении симптомов злокачественного нейролептического синдрома немедленно отменяют нейролептики (включая и те, которые применяются в качестве противорвотных средств) и вещес
Б. Диагностика
1) Уровень витамина B12 в сыворотке. Симптомы дефицита иногда возникают, когда концентрация кобаламина находится на нижней границе нормы (150—250 пмоль/л).
В. Лечение
1)При подозрении на авитаминоз B12 лечение начинают сразу после взятия крови для исследования. Введение витамина B12 не препятствует проведению пробы Шиллинга
Б. Лечение
1) Взрослые, принимающие изониазид (300 мг/сут), должны ежедневно получать 50 мг витамина B6.
2) При появлении симптомов дефицита витамина B6
Б. Гипервитаминозы
1. Общие сведения. Основные причины гипервитаминозов — введение очень больших доз витаминов с лечебной целью и их потребление сторонниками особых диет.
а. Гипервит
Новости и инфо для студентов