Токсические и метаболические расстройства

Глава 14. Токсические и метаболические расстройства

С. Сагар

I. Заболевания печени

А. Печеночная энцефалопатия

1. Общие сведения.Печеночная энцефалопатия — острое обратимое нарушение мозговых функций, возникающее вследствие портально-системного сброса крови. Она проявляется угнетением сознания, астериксисом и замедлением электрической активности на ЭЭГ. Важную роль в ее патогенезе играет, вероятно, гипераммониемия.

Лечение

А. Устранение провоцирующих факторов

2)Проводят коррекцию электролитных нарушений. а) Гипокалиемия и алкалоз усиливают продукцию аммиака в почках и способствуют… б)Для предотвращения преренальной ОПН и обеспечения нормальной перфузии печени важно поддерживать ОЦК.

Б. Поддерживающие мероприятия

1)При коме устанавливают постоянный мочевой катетер, обеспечивают уход за кожей и поддержание водного баланса.

2)При глубокой коме для обеспечения проходимости дыхательных путей проводят интубацию.

3)В зависимости от состояния больного кормят либо вводят питательные вещества через назогастральный зонд или парентерально.

В. Ограничение белка

а)Чтобы предотвратить распад белков, нужно обеспечить достаточное поступление калорий. 1500 мл 10% глюкозы содержат 600 ккал. При зондовом питании… б)При печеночной энцефалопатии противопоказаны стандартные гипералиментарные… 2)Для выведения пищевого белка, остающегося в кишечнике, назначают слабительные (при необходимости — через зонд): 200…

Ж. Контроль за эффективностью терапии

Клиническое наблюдение

i) Стадия 1(прекома) — легкая оглушенность без астериксиса и изменений на ЭЭГ. ii) Стадия 2(приближающаяся кома) — дезориентация, сонливость, астериксис,… iii) Стадия 3. Больной большую часть времени спит, пробуждается в состоянии оглушенности; астериксис, замедление…

З. Профилактическое лечение

2) Дефекациядолжна быть не реже 1 раза в сутки. 3)Длительному применению неомицина препятствует его токсичность, однако прием… 4)В качестве крайней меры прибегают к хирургическому выключению ободочной кишки. При этой операции высоки риск…

Б. Хроническая гепатоцеребральная дегенерация

1. Общие сведения. Основные проявления — деменция, дизартрия, мозжечковая атаксия, тремор, спастический парапарез и хореоатетоз. Заболевание часто сочетается с повторными приступами печеночной энцефалопатии.

Лечение

б.При хореоатетозе показаны нейролептики (см. гл. 15, п. IV.Г.3). Психические расстройства иногда уменьшаются при ограничении потребления белка. в.Некоторый эффект оказывает стимулятор дофаминовых рецепторов бромокриптин.… В. Острая печеночная недостаточностьвызывает тяжелые неврологические нарушения. Если функция печени не…

Д. Синдром Рейе

Общие сведения

а. Этиология и эпидемиология. Синдром Рейе — все реже встречающееся системное заболевание, поражающее почти исключительно детей от 2 до 12 лет. Оно возникает при вирусных инфекциях, главным образом при гриппе B или ветряной оспе. Иногда возникновению синдрома Рейе способствует применение салицилатов. Поэтому при инфекционных заболеваниях у детей в качестве жаропонижающего средства рекомендуют использовать не аспирин, а парацетамол или ибупрофен.

б. Течение. Развитию синдрома Рейе обычно предшествует вирусная инфекция. В типичном случае на фоне исчезновения симптомов вирусного заболевания остро возникают рвота и сонливость. Вслед за этим развивается возбуждение или делирий, которые уже через несколько часов могут перейти в кому. В легких случаях глубокого угнетения сознания не происходит, в тяжелых наступает смерть от отека мозга.

В. Клинические стадии

1) Стадия 1. Сонливость и рвота; гипервентиляция — не всегда.

2) Стадия 2. Делирий, гипервентиляция.

3) Стадия 3. Делирий регрессирует, нарастает сонливость, переходящая в кому; зрачки расширены, но реагируют на свет; декортикационная ригидность (сгибание рук и разгибание ног).

4) Стадия 4. Кома; зрачки не реагируют на свет; децеребрационная ригидность (разгибание как рук, так и ног).

5) Стадия 5. Смерть мозга.

Г. Лабораторные данные

Биохимические показатели функции печени

а)Активность АсАТ и АлАТ в сыворотке повышена более чем в 3—4 раза.

б)Уровень билирубина нормальный или слегка повышен.

в)ПВ умеренно увеличено.

г)Концентрация аммиака в крови резко повышена (до 1000 мкг%) на ранних стадиях заболевания, но затем снижается до нормальных величин, даже если кома нарастает.

СМЖ

а)Количество клеток и белок — в пределах нормы.

б)При развитии комы и отека мозга ВЧД увеличивается.

3)У детей до 5 лет часто развивается гипогликемия.

Кислотно-щелочное равновесие

а)Часто возникает респираторный алкалоз.

б)В тяжелых случаях развивается метаболический ацидоз с повышенными анионным интервалом и уровнем лактата.

5) Мышечные ферменты. Активность КФК возрастает, преимущественно за счет мышечного (MM) и сердечного (MB) изоферментов. Увеличивается и активность альдолазы.

Диагностика

б.Биопсия печени показана лишь в сомнительных случаях. Патогномоничный признак — микровезикулярная жировая инфильтрация. в. Дифференциальный диагноз проводят с отравлением салицилатами, печеночной… г.Поскольку в настоящее время синдром Рейе встречается крайне редко, всех больных с характерной для этого синдрома…

Обследование

1)Глюкоза плазмы. 2)Общий анализ крови. 3)Креатинин сыворотки или АМК.

Лечение

А. Поддержание жизненно важных функций

2)При сопоре или коме проходимость дыхательных путей обеспечивают с помощью эндотрахеальной трубки с манжеткой. Может потребоваться ИВЛ; paO2… 3)Температуру тела поддерживают ниже 37°C с помощью влажных укутываний.…

Б. Лечение гипогликемии

2)Детям до 5-летнего возраста и всем больным в коме при поступлении вводят 50% глюкозу (1—2 мг/кг). 3)Проводят постоянную инфузию растворов, содержащих глюкозу (например, 0,45%… 4)В некоторых клиниках с целью предотвратить мобилизацию свободных жирных кислот к раствору глюкозы добавляют инсулин…

В. Лечение осложнений, обусловленных нарушением функции печени

2) Гипераммониемию лечат так же, как и при печеночной энцефалопатии. а)В первые 72 ч заболевания введение белка противопоказано. б)При желудочно-кишечных кровотечениях кровь из ЖКТ удаляют с помощью промывания желудка и слабительных.

Г. Лечение отека мозга

2)Начиная с третьей стадии заболевания, а также при быстром ухудшении состояния показан мониторинг ВЧД. Обычно его проводят в первые 2—4 сут… 3)При остром повышении ВЧД нередко эффективна контролируемая гипервентиляция.… 4)Если гипервентиляция неэффективна, вводят маннитол (0,25 мг/кг в/в в течение 20 мин), при необходимости его…

Д. Противосудорожная терапия

а) Фенитоин предпочтительнее фенобарбитала, поскольку в высоких дозах меньше угнетает сознание и дыхание. б) Дозы. Начинают с насыщающей дозы — 15 мг/кг в/в или внутрь. При в/в… 2)Лечение эпилептических припадков проводят по обычной схеме (см. гл. 6, п. IV).

Прогноз

б.Надежный прогностический признак — максимальная концентрация аммиака в крови. Если она не превышает 300 мкг%, вероятность выживания составляет… II. Эндокринные заболевания. Неврологические расстройства сопровождают (а…

III. Почечная недостаточность

А. Уремическая энцефалопатия

1. Общие сведения. Уремическая энцефалопатия проявляется симптомами, характерными для любых метаболических энцефалопатий. Типичны общемозговые расстройства, начинающиеся с нарушения концентрации внимания и легких изменений личности и прогрессирующие до оглушенности, сонливости, сопора и комы. На стадии явных нарушений высших корковых функций появляется астериксис, который часто служит предвестником комы. На фоне сопора и комы могут возникать большие эпилептические припадки.

Диагностика

а.На ЭЭГ в ранней стадии отмечаются медленные низкоамплитудные колебания, позднее развиваются пароксизмы генерализованной медленной активности.

б. СМЖ нормальна, возможно лишь небольшое повышение белка.

в.Чем быстрее прогрессирует почечная недостаточность, тем тяжелее (при одном и том же уровне АМК и креатинина) протекает энцефалопатия.

Лечение

а.Лечение основного заболевания.

б.Нарастающее угнетение сознания или появление астериксиса — показание к гемодиализу.

Б. Эпилептические припадки

1. Этиология. Большие эпилептические припадки при почечной недостаточности могут быть обусловлены:

а.Уремической энцефалопатией.

б.Гипонатриемией с водной интоксикацией.

в.Гипокальциемией.

г.Гипомагниемией.

д.Гипертонической энцефалопатией.

е.Гипоосмолярным диализным синдромом.

Лечение

б.Возникновение эпилептических припадков на фоне уремической энцефалопатии — показание к гемодиализу. в.Если после коррекции нарушений метаболизма (в том числе путем гемодиализа)… 1)Доза фенитоина при почечной недостаточности не требует коррекции, однако его всасывание в кишечнике становится…

В. Уремическая нейропатия

1. Общие сведения.Уремия вызывает дистальную сенсомоторную нейропатию, поражающую вначале ноги, затем руки. Нейропатия часто сопровождается болью и ощущением жжения в стопах и нередко приводит к инвалидизации.

Лечение

б.По некоторым данным, карбамазепин (400—600 мг/сут в несколько приемов внутрь) ослабляет боли при уремической нейропатии. Можно также попробовать… в.Витамины неэффективны.

Г. Неврологические осложнения гемодиализа

1.Эпилептические припадки и гипоосмолярный диализный синдром — см. гл. 14, п. III.Б.

Субдуральная гематома

б.При субдуральной гематоме показана операция. Из-за опасности возникающих при гемодиализе осмотических сдвигов и перераспределения жидкости…

Головная боль

б.Гипоосмолярный диализный синдром может быть причиной головной боли во время гемодиализа или в течение 8 ч после него. Лечение: алкалоиды… в.Постоянная головная боль может указывать на субдуральную гематому. 4. Дефицит витаминов.Всем больным на хроническом гемодиализе дополнительно назначают поливитамины, в том числе…

Б. Лечение

2)У части больных состояние стабилизируется после трансплантации почки. 3)Данные о роли алюминия в патогенезе диализной деменции противоречивы. В… 6. Мышечные спазмы, возникающие во время или сразу после сеанса гемодиализа, могут сопровождаться сильными болями. По…

Д. Неврологические осложнения трансплантации почки

2.Опухоли ЦНС, в том числе первичная лимфома (см. гл. 11). 3. Нейротоксическое действие циклоспорина. У 15—20% больных, принимающих… IV. Заболевания легких. Как гиперкапния, так и гипоксемия могут приводить к энцефалопатии. Лечение должно быть…

V. Гипонатриемия

1.Если не вводятся осмотически активные вещества, то осмоляльность сыворотки можно определить по формуле: осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг) = 2… 2.Гипоосмолярное состояние может протекать бессимптомно, однако нередко оно… 3.Симптомы обычно появляются после падения концентрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л. Припадки возникают, как…

Б. Этиология

Гипонатриемия за счет потери натрия

а.Почечные потери натрия

1)Сольтеряющая нефропатия.

2)Прием диуретиков.

3)Надпочечниковая недостаточность.

б.Мозговой сольтеряющий синдром (после субарахноидального кровоизлияния или черепно-мозговой травмы).

Гипонатриемия за счет задержки воды

а.Синдром гиперсекреции АДГ (см. гл. 14, п. V.Г.2.б).

б.Употребление больших количеств пива.

в.Введение гипотонических растворов при олигурической почечной недостаточности.

г.Состояния, сопровождающиеся отеками.

1)Цирроз печени.

2)Сердечная недостаточность.

д.Нервная полидипсия.

е.Гипотиреоз.

Перераспределение воды

а.Гипергликемия.

б.Введение осмотических средств (маннитола, глицерина).

в.Надпочечниковая недостаточность.

г.Эссенциальная гипонатриемия.

Псевдогипонатриемия

а.Гиперлипопротеидемия.

б.Гиперпротеинемия.

В. Лечение

2.Хроническая гипонатриемия часто протекает бессимптомно и удивительно хорошо переносится. Ее корректируют со скоростью не более 5 мэкв/л/сут,… 3.При хронической гипонатриемии, проявляющейся эпилептическими припадками,… 4.При острой гипонатриемии независимо от наличия или отсутствия симптомов концентрацию натрия в сыворотке повышают до…

Г. Особые ситуации

а. Характерные признаки: гиповолемия на фоне низкой концентрации натрия в моче. б. Лечение: одновременное восполнение ОЦК и дефицита натрия. Это вызывает…

Задержка воды

1)В большинстве случае лечение заключается в ограничении жидкости до величины, определяемой расчетными обязательными потерями (у взрослых с… 2)В редких случаях при появлении симптомов тяжелой водной интоксикации… б. Синдром гиперсекреции АДГ(«синдром неадекватной секреции АДГ»). Гипонатриемия при синдроме гиперсекреции АДГ…

Этиология

б)Заболевания ЦНС: инсульты, черепно-мозговая травма, инфекции, опухоли, острая перемежающаяся порфирия, гидроцефалия. в)Заболевания легких: туберкулез, пневмония, абсцесс легких, ХОЗЛ. г)Побочные эффекты лекарственных средств: трициклических антидепрессантов и карбамазепина — частая причина у пожилых;…

Лечение

б)При тяжелой гипонатриемии концентрацию натрия в сыворотке повышают до 120 мэкв/л в течение 12—24 ч. i)Вводят катетер для регистрации ЦВД и начинают инфузию 3% NaCl со скоростью… ii)При повышении ЦВД, указывающем на гиперволемию, для предотвращения сердечной недостаточности вводят в/в 1 мг/кг…

Хронический синдром гиперсекреции АДГ

б)Потребление воды можно повысить, увеличив содержание натрия в рационе, однако при заболеваниях сердца или почек это может привести к сердечной… в)Лития карбонат достаточно эффективен, однако дает выраженные побочные… г)Демеклоциклин (300 мг внутрь 3 раза в сутки) вызывает частичный нефрогенный несахарный диабет и тем самым позволяет…

VI. Острая перемежающаяся порфирия

1.Острая перемежающаяся порфирия редко проявляется до пубертатного возраста. Болеют преимущественно женщины. Существует носительство генетического… 2.Острый приступ обычно начинается с болей в животе и запоров, вслед за… Б. Диагностика. Во время приступа, а часто и в межприступном периоде повышена экскреция с мочой дельта-АЛК и…

Алкоголь.

б.Препараты, индуцирующие дельта-АЛК-синтетазу в эксперименте. 1) Противосудорожные средства: мефенитоин, фенсуксимид, вальпроевая кислота. … 2) Антибиотики:хлорамфеникол, рифампицин.

Д. Лечение приступа

Подавление синтеза порфиринов

б. Гемин, как и углеводы, в эксперименте снижает активность печеночной дельта-АЛК-синтетазы. В ряде испытаний получены хорошие результаты при…

Лечение осложнений

А. Боли в животе

2)При неэффективности хлорпромазина добавляют наркотические анальгетики. Однако при этом следует соблюдать особую осторожность, поскольку у больных… 3)Следует своевременно диагностировать и устранять каловые завалы. б.При дыхательной недостаточности и бульбарном параличе показаны интубация трахеи, ИВЛ и кормление через зонд.

VII. Отравления тяжелыми металлами

А. Свинец

1. Источники отравления. Отравление детей чаще всего происходит при бытовом ремонте. Неорганический свинец содержится в красках, которыми покрыты внутренние стены многих старых домов и которые до сих пор используются для наружных работ. Органическое соединение свинца — тетраэтилсвинец — добавляют в бензин, поэтому он присутствует в высокой концентрации в воздухе вокруг бензохранилищ, а также в дорожной грязи перекрестков или загруженных автотрасс.

Основные проявления

А. Энцефалопатия

2) Клиническая картина. Типичные симптомы — психические изменения, заторможенность и раздражительность. В дальнейшем присоединяются сонливость и… 3) Прогноз. Летальность при свинцовой энцефалопатии при условии правильного… б. Свинцовые колики — самое частое проявление отравления свинцом у взрослых. Симптомы включают анорексию, запоры,…

Диагностика

б. Исследование крови. При хроническом отравлении свинцом обычно развивается микроцитарная анемия, которая может накладываться на железодефицитную… в. Исследование мочи. При отравлении свинцом нарушается функция проксимальных… г. Рентгенография. В длинных трубчатых костях могут присутствовать свинцовые полоски. У детей, проглотивших свинцовую…

Д. Лабораторные признаки повышенного содержания свинца

2) Проба с ЭДТА позволяет судить об общем содержании свинца в организме точнее, чем однократное определение его уровня в цельной крови или моче.… Проба заключается в однократном или трехкратном (с 8-часовыми интервалами) в/в… 3)Самые чувствительные индикаторы свинцового отравления — пробы, отражающие токсическое влияние свинца на порфириновый…

Лечение

1)Проводят неотложные мероприятия, включающие обеспечение проходимости дыхательных путей и противосудорожную терапию. 2)Суточный диурез поддерживают на уровне 350—500 мл/м2. При повышенном ВЧД… 3)Детям до 10 лет димеркапрол вводят глубоко в мышцу каждые 4 ч в дозе 500 мг/м2/сут. Взрослым назначают 3 мг/кг/сут…

Побочные эффекты комплексобразующих средств

б) ЭДТА вызывает поражение почек, нарушения ритма сердца и электролитные нарушения. Во время лечения нужно ежедневно проверять функцию почек,… в) В/м инъекции ЭДТА болезненны. Поэтому его часто вводят в виде 0,5% раствора…

Б. Свинцовые колики и свинцовая нейропатия у взрослых

2)При тяжелом отравлении, а также если уровень свинца в цельной крови превышает 100 мкг% (или уровень эритроцитарного протопорфирина выше 190 мкг%),… 3)При легком отравлении, в отсутствие резкого повышения уровня свинца в… 4)Свинцовые колики быстро снимаются глюконатом кальция (1 г в/в), при необходимости его можно назначать повторно.

В. Долговременная терапия

2) Сукцимер одобрен FDA для лечения свинцового отравления. Его назначают внутрь 3 раза в сутки в дозе 30 мг/кг/сут (или 1050 мг/м2/сут) в течение 5… 3) Пеницилламин не рекомендован FDA при свинцовом отравлении. Его… г. Тетраэтилсвинец может поступать в организм через дыхательные пути и в отличие от неорганических солей свинца…

Б. Ртуть

Источники отравления

б.Наибольшую опасность для ЦНС представляют органические соединения ртути. 1)Фенильные и метоксиметильные производные ртути распадаются в организме с… 2)Алкильные производные ртути, главным образом метильные и этильные, образуются в качестве отходов при производстве…

Клиническая картина

б. Хроническое отравление неорганической ртутью сопровождается стоматитом, металлическим вкусом во рту, потерей аппетита, гипертрофией десен и… в. Отравление органическими соединениями ртути проявляется утомляемостью,…

Диагностика и лечение

1) Вызывают рвоту или промывают желудокс последующим введением белкового раствора (яичного белка, альбумина, снятого молока) или активированного… 2) Формальдегид-сульфоксилат натрия уменьшает всасывание ртути, восстанавливая… 3) Димеркапрол в первые сутки назначают каждые 4 ч по 4—5 мг/кг в/м (максимальная разовая доза — 300 мг). В…

В. Мышьяк

Клиническая картина

б. Хроническое отравление. Желудочно-кишечные нарушения выражены слабее, чем при остром отравлении. Возможны похудание, потеря аппетита, тошнота,…

Диагностика

а. Острое отравлениедиагностируют на основании анамнеза и осмотра. Возможно крайне высокое содержание мышьяка в моче.

Б. Хроническое отравление

2)Верхняя граница нормы содержания мышьяка в моче четко не установлена, однако считается, что концентрация выше 0,1 мг/л свидетельствует о… 3)При длительном воздействии мышьяка в моче увеличивается содержание…

Лечение

б. Димеркапрол эффективно связывает мышьяк. Препарат вводят в/м по 4—5 мг/кг каждые 4 ч на протяжении суток, затем ту же дозу — каждые 6 ч на… в.Необходима быстрая коррекция электролитных нарушений и восполнение ОЦК с… г.При сильных болях в животе могут потребоваться большие дозы наркотических анальгетиков.

Г. Сурьма

1. Источники отравления. Отравление сурьмой встречается редко. Обычно оно происходит при хранении кислых пищевых продуктов в посуде с поврежденным эмалевым покрытием или при приеме большой дозы средств, применяемых при лейшманиозе, шистосомозе и филяриатозе.

2. Клиническая картина напоминает отравление мышьяком (см. гл. 14, п. VII.В.2).

3. Лечение такое же, как и при отравлении мышьяком (см. гл. 14, п. VII.В.4).

Д. Таллий

2. Клиническая картина. Характерный признак отравления таллием — алопеция. Развиваются также выраженные неврологические нарушения: атаксия, хорея,…

Лечение

а.Основные меры — прекращение поступления таллия и выведение невсосавшегося таллия из ЖКТ (назначение рвотных средств, промывания желудка и слабительных).

б. Берлинская лазурь связывает таллий в кишечнике, уменьшая тем самым его всасывание. Ее вводят через зонд в двенадцатиперстную кишку в общей дозе 250 мг/кг в 2—4 приема на протяжении суток.

VIII. Отравление окисью углерода(угарным газом, CO)

А. Клиническая картина

2.При своевременной помощи возможно полное восстановление, в противном случае может сформироваться остаточный неврологический дефект. Наиболее…

Б. Диагностика

2.Во многих лабораториях определяют насыщение гемоглобина окисью углерода (для этого можно использовать и венозную кровь). Косвенно об этом…

В. Лечение

2.Необходимы все возможные меры для снижения потребности тканей в кислороде. Должен быть обеспечен покой; при возбуждении вследствие энцефалопатии… 3.При пожаре пострадавшие часто подвергаются воздействию не только окиси… 4.После тяжелого отравления окисью углерода часто остаются двигательные расстройства: хореоатетоз, миоклония,…

IX. Отравление ингибиторами АХЭ

А. Источник отравления. Чаще всего отравление вызывают фосфорорганические инсектициды при попадании в ЖКТ, в легкие или на кожу.

Б. Клиническая картина

1. Острое отравлениепроявляется местными реакциями, общими мускариновыми и никотиновыми эффектами и признаками токсического поражения ЦНС.

А. Местные реакции

2) При попадании в ЖКТингибиторы АХЭ вызывают анорексию, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе и понос. 3) Воздействие на кожу приводит к местному отеку и фасцикуляциям. б. Общие мускариновые эффекты включают слюнотечение, потоотделение, слезотечение, брадикардию, артериальную гипотонию.…

В. Диагностика

1.Диагноз основывается на клинических и анамнестических данных.

2.В ряде лабораторий определяют активность АХЭ в плазме и эритроцитах. Хотя этот показатель широко варьирует и в норме, при отравлении ингибиторами АХЭ его величина резко снижается.

Г. Лечение

2.Обеспечивают проходимость дыхательных путей, особенно при промывании желудка. Может потребоваться ИВЛ. Регулярно отсасывают содержимое дыхательных… 3.При падении АД восполняют ОЦК и назначают вазопрессорные средства. 4. Эпилептические припадки лечат по общим правилам (см. гл. 6).

X. Алкоголь

А. Острое отравление

Фармакокинетика этанола

б.Этанол метаболизируется в печени. При регулярном приеме больших доз метаболизм ускоряется. в.Скорость метаболизма этанола — около 7—10 г/ч, то есть за 1 ч… г.Смертельная концентрация этанола в крови — около 5000 мг/л. У мужчин весом 70 кг такая концентрация создается, если…

Лечение

б. Опьянение средней степенитоже не опасно; достаточно лишь проводить выпившего домой. Если с момента приема алкоголя прошло не более 2 ч, то с… в.При интоксикацииосновную опасность представляет угнетение дыхания. Прогноз… 1)Уровень этанола в крови можно измерить, а можно оценить, определяя осмоляльность сыворотки. Каждые 100 мг этанола в…

Б. Абстинентный синдром

Легкий абстинентный синдром

а. Клиническая картина: тревожность, слабость, тремор, потливость и тахикардия.

Б. Лечение

2)Назначают 50 мг тиамина в/м и (при пониженном питании) поливитамины. Кроме того, в период отмены необходим достаточный прием жидкости и пищи. 3) Бензодиазепиновые транквилизаторы уменьшают симптомы абстиненции. Обычно…

Умеренный и тяжелый абстинентный синдром

а.При лихорадке, неадекватном поведении, галлюцинациях или выраженном возбуждении необходима госпитализация до исчезновения этих проявлений.

Б. Общие мероприятия

2)Необходимо выявлять и лечить сопутствующие заболевания (чаще всего — инфекции), нередко провоцирующие абстинентный синдром. 3)При алкоголизме высок риск кровотечений из-за поражений печени или… 4)Характерна гипомагниемия. Хотя нет доказательств, что соли магния улучшают течение абстинентного синдрома, многие…

Г. Абстинентные эпилептические припадки

2) Диагноз абстинентных припадков возможен лишь при типичной клинической картине и исключении других причин. Отмена алкоголя может спровоцировать…

Лечение

б)Мнения о необходимости профилактического применения фенитоина при абстинентном синдроме расходятся. Одни назначают фенитоин всем больным в первые… в)Если больной попадает к врачу после абстинентного припадка, то достаточно… г)При аллергии к фенитоину используют карбамазепин. Барбитураты противопоказаны, поскольку они усиливают угнетающее…

В. Энцефалопатия Вернике

Клиническая картина

б.При своевременном лечении глазные симптомы через несколько дней обычно проходят, но примерно у четверти больных сохраняется корсаковский синдром,… 2. Диагнозобычно очевиден уже при осмотре. Его можно подтвердить с помощью… 3. Лечение: тиамин парентерально. Дозы точно не определены. Обычно сразу же вводят по 50—100 мг препарата в/в и в/м,…

Профилактика

б.При парентеральном питании доза тиамина должна составлять 2—10 мг/сут (в зависимости от поступления углеводов). в.При алкоголизме и хроническом недоедании тиамин назначают внутрь по 50… г.При гемодиализе тоже необходим регулярный прием тиамина.

XI. Наркотические анальгетики

А. Передозировка

2.Неотложные лечебные мероприятия направлены на поддержание дыхания. а.При цианозе, урежении дыхания ниже 10 мин–1 или при опасности западения… б.В/в струйно вводят налоксон (антагонист наркотических анальгетиков), начиная с 0,4 мг и каждый раз увеличивая дозу…

Б. Абстинентный синдром

2.Если не вводились антагонисты наркотических анальгетиков, то проявления абстинентного синдрома можно быстро снять введением наркотического… 3.Проявления абстинентного синдрома уменьшаются при однократном приеме…

XII. Барбитураты

А. Передозировка. Барбитураты не оказывают прямого повреждающего действия на нервную систему, поэтому, если удается предотвратить гипоксию или шок, вызывающие необратимые изменения в ЦНС, можно рассчитывать на полное восстановление.

Обследование в остром состоянии

1) 0 степень: больной спит, однако его удается разбудить и заставить выполнять инструкции. 2) I степень: больной без сознания, но реагирует на болевые раздражения,… 3) II степень: больной без сознания, не реагирует на болевые раздражения, сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и…

В. Другие мероприятия

2)После интубации трахеи периодически отсасывают содержимое дыхательных путей, проводят массаж грудной клетки и постуральный дренаж, а при инфекции… 3. Удаление невсосавшегося препарата целесообразно, если после отравления… а. Рвоту следует вызывать только у больных с легким отравлением, находящихся в сознании, поскольку у них маловероятна…

Удаление всосавшегося препарата

б. Гемодиализ более эффективно выводит барбитураты с большой и промежуточной длительностью действия, чем препараты короткого действия. Показания к… 1)Почечная или печеночная недостаточность со сниженной элиминацией… 2)Шок или длительная кома, не поддающиеся консервативному лечению.

XIII. Отравление другими веществами, угнетающими ЦНС

А. Лечениев основном такое же, как при отравлении барбитуратами: поддержание дыхания и кровообращения, удаление невсосавшегося препарата путем промывания желудка и введения слабительных и ускорение его элиминации.

Б. Отдельные лекарственные средства

Глутетимид

б. Лечение симптоматическое. Выведение можно ускорить путем форсированного диуреза. При почечной недостаточности, неэффективности консервативных… 2. Хлоралгидрат и этхлорвинол а. Общие сведения. Симптомы в целом такие же, как при отравлении барбитуратами, но при отравлении хлоралгидратом…

Бензодиазепины

а. Общие сведения. У здоровых людей прием внутрь диазепама и хлордиазепоксида обычно не вызывает опасных расстройств. Однако при заболеваниях легких или в случае смешанного отравления возможно тяжелое угнетение дыхания.

б. Лечение: удаление невсосавшегося препарата из ЖКТ и поддерживающие мероприятия.

XIV. Амфетамины

А. Острое отравление

1. Общие сведения. Основные проявления — психоз, гипертермия, артериальная гипертония, расширение зрачков, рвота и понос. При тяжелой интоксикации возможны нарушения ритма сердца, эпилептические припадки, кома и остановка дыхания. Смертельная доза для детей — около 5 мг/кг, для взрослых — до 1,5 г. T_1/2 — несколько суток, поэтому симптомы интоксикации могут держаться дольше недели.

Лечение

б.При гипертермии используют холодные обертывания и обтирания. в.При нарушениях ритма сердца назначают антиаритмические средства. г. Эпилептические припадки обычно бывают кратковременными, если в результате гипоксии или остановки кровообращения не…

XV. Трициклические антидепрессанты

А. Клиническая картинапри остром отравлении трициклическими антидепрессантами напоминает симптоматику отравления атропином: гипертермия, расширение зрачков, артериальная гипертония, тахикардия, сухость кожи и слизистых. В тяжелых случаях возможны кома, эпилептические припадки, нарушения ритма и проводимости сердца.

Б. Симптоматическая терапия

2.Часто возникают нарушения ритма и проводимости сердца. В связи с этим больного следует перевести в реанимационное отделение, подключить его к… 3.При гипертермии применяют холодные обертывания или обтирания. Хлорпромазин… 4.При тяжелой артериальной гипертонии назначают альфа-адреноблокаторы (фентоламин).

XVI. Отравление салицилатами

А. Общие сведения

1.Салицилаты — наиболее частая причина тяжелых лекарственных отравлений в США. Чаще всего происходит отравление аспирином, однако нередки также отравления салициловой кислотой и маслом грушанки.

а. Аспирин. Таблетки аспирина для взрослых содержат 325 мг препарата, а таблетки для детей — 80 мг. В некоторых таблетках содержание аспирина доходит до 750 мг.

б. Масло грушанки содержит в 1 мл примерно 0,7 г метилсалицилата. Это вещество очень токсично: 1—2 чайные ложки могут оказаться смертельными для детей младшего возраста.

2. Токсическая доза салициловой кислоты для здорового человека — примерно 250 мг/кг. При дегидратации или почечной недостаточности отравление могут вызвать и более низкие дозы.

Фармакокинетика

б.После всасывания аспирин быстро гидролизуется с образованием салициловой кислоты. в.Салициловая кислота в крови связывается альбумином. Степень связывания… г.Салициловая кислота выводится почками в неизмененном виде или в соединении с глюкуроновой кислотой. Салициловая…

Симптомы отравления

1)Ранние признаки — шум в ушах и снижение слуха. 2)При тяжелом отравлении возникает возбуждение, переходящее в делирий, который… 3)Возможны эпилептические припадки, обусловленные как прямым действием салицилатов, так и вторично возникающей…

Б. Метаболические нарушения

а)У детей младшего возраста возможна гипогликемия. б)Нарушается утилизация глюкозы нервными клетками, и поэтому мозг может… в)Часто отмечается легкая или умеренная гипергликемия.

В. Геморрагические осложнения

2)Даже в терапевтических дозах салицилаты нарушают агрегацию тромбоцитов. 3)Салицилаты оказывают местное раздражающее действие на слизистую желудка и… г. Токсическое действие на печень приводит к повышению активности печеночных ферментов, что иногда служит основанием…

Б. Диагностика

а.У детей до 5 лет — в результате случайного приема таблеток. б.У подростков и молодых людей — в результате намеренного приема с целью… в.У больных ревматизмом — вследствие неумышленной передозировки.

Лабораторные и инструментальные исследования

б.Концентрация других токсических веществ в крови и моче больных, принявших большую дозу салицилатов с целью самоубийства. в.Общий анализ крови, включая число тромбоцитов. г.Исследование кала и содержимого желудка на скрытую кровь.

В. Неотложные мероприятия

Общие мероприятия

б.Удаляют невсосавшийся препарат. 1)У больных, находящихся в сознании, вызывают рвоту. 2) Промывают желудок(при нарушениях сознания, когда имеется угроза аспирации желудочного содержимого, предварительно…

Гипогликемия

а.Детям младшего возраста после взятия пробы крови сразу же в/в вводят 50% глюкозу (0,5 мл/кг).

б.Для поддержания водного баланса применяют только растворы глюкозы.

Геморрагические осложнения

б.При кровотечении или в тех случаях, когда ПВ превышает норму более чем в 2 раза, вводят свежезамороженную плазму или препараты факторов… в.Для остановки кровотечения может потребоваться переливание тромбоцитарной… г.При коме для предотвращения желудочного кровотечения через назогастральный зонд вводят антациды.

Эпилептические припадки

б.Припадки, обусловленные токсическим эффектом салицилатов, прогностически неблагоприятны и обычно требуют гемодиализа для ускорения выведения… 8.При гипертермии применяют охлаждающие ванны.

Ускорение выведения салицилатов

б.Ощелачивание мочи — см. гл. 14, п. XVI.В.3. в. Перитонеальный диализ по скорости выведения салицилатов примерно сопоставим… г.Наиболее эффективный способ — гемодиализ. Показания:

XVII. Гипертермия

А. Патогенез. Повышение температуры тела может быть следствием избыточной теплопродукции или перегревания либо недостаточной теплоотдачи.

Избыточная теплопродукция или перегревание

а.Физическая работа.

б.Высокая температура окружающей среды.

в.Повышение метаболизма.

г.Выделение пирогенных веществ (например, при инфекции).

д.Злокачественный нейролептический синдром (см. гл. 14, п. XVII.Б.4).

Недостаточная теплоотдача

а.Чрезмерно теплая одежда.

б.Повышенная влажность.

в.Малая скорость ветра.

г.Пожилой возраст.

д.Применение средств с антихолинергическим действием (например, фенотиазинов или трициклических антидепрессантов).

е.Нарушение потоотделения вследствие дисфункции симпатической нервной системы при:

1)Повышении температуры тела.

2)Перерыве спинного мозга на уровне выше Th1.

Б. Гипертермические состояния

Тепловые судороги

а. Общие сведения. При физической работе в условиях высокой температуры окружающей среды часто наблюдаются мышечные спазмы или схваткообразные боли в животе.

б. Лечение. Покой и прием внутрь солевых растворов.

Тепловое изнурение

б. Лечение. Показана госпитализация, так как иногда гипертермия может прогрессировать вплоть до теплового удара. Обычно достаточно покоя и…

Тепловой удар

Б. Лечение

2) Инфузионную терапиюпроводят с осторожностью, поскольку имеет место не гиповолемия, а перераспределение крови в расширенные периферические сосуды.… 3)В мочевой пузырь вводят катетер и следят за диурезом. 4)Для увеличения сердечного выброса проводят непрерывную инфузию изопреналина со скоростью 1 мкг/мин.

Злокачественный нейролептический синдром

1)Хотя большинство описанных случаев было связано с применением сильных нейролептиков (таких, как галоперидол), этот синдром может развиться при… 2)Злокачественный нейролептический синдром иногда возникает уже после первого… 3) Лабораторные и инструментальные исследования: повышение уровня КФК в сыворотке, лейкоцитоз и нарушение…

В. Лечение

2)Основное лечение — симптоматическое. а)Регидратация и обеспечение достаточного диуреза. б)Снижение температуры тела с помощью жаропонижающих средств, холодных обертываний или холодной ванны.

XVIII. Нарушения питания

А. Авитаминозы

1. Витамин B₁(тиамин) — см. гл. 14, п. X.В.

2. Витамин B₁₂(кобаламин)

А. Общие сведения

1)Авитаминоз B₁₂ обычно возникает из-за нарушения его всасывания в кишечнике в связи с приобретенным дефицитом внутреннего фактора Касла. В редких случаях авитаминоз B₁₂ связан с его ограниченным потреблением (например, при строгом вегетарианстве). Изредка встречаются врожденные дефекты метаболизма, при которых нарушается всасывание или транспорт витамина B₁₂ либо активность B₁₂-зависимых ферментов. В этом случае симптомы появляются, как правило, в раннем детстве. Наконец, все клинические признаки авитаминоза B₁₂ могут возникать под действием окиси азота (в результате неосторожного использования для получения наркотического эффекта или производственного отравления).

2)Классическая картина авитаминоза B₁₂ включает мегалобластную анемию, фуникулярный миелоз (демиелинизацию задних столбов и кортикоспинальных трактов), нейропатию зрительных нервов (так называемую табачную амблиопию, чаще встречающуюся у курильщиков) и психические расстройства. Любой из этих синдромов может встречаться отдельно. В последние годы все чаще сообщается о случаях, когда авитаминоз B₁₂ проявляется только изменениями личности и деменцией, поэтому всех больных с этими психическими расстройствами необходимо обследовать на предмет дефицита витамина B₁₂. У больных с авитаминозом B₁₂, принимающих фолиевую кислоту, могут развиться неврологические симптомы без анемии.

Б. Диагностика

2) Повышенная концентрация метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина в сыворотке подтверждает диагноз в сомнительных случаях. Однако эти… 3)Дефицит внутреннего фактора Касла может быть выявлен с помощью пробы… 4)Присутствие антител к внутреннему фактору Касла или обкладочным клеткам подтверждает диагноз аутоиммунного гастрита.

В. Лечение

2) Цианокобаламин или гидроксикобаламинпо 1000 мкг в/м вводят в первые 5—10 сут ежедневно, затем в течение 4 нед — еженедельно, далее и на… 3)Лечение проводят под контролем показателей крови (содержания гемоглобина,… 4)У больных с тяжелой анемией по мере ее коррекции может развиться гипокалиемия, поэтому на протяжении первых 2 нед…

А. Общие сведения

1)Авитаминоз B₆ встречаются редко. Чаще он развивается у взрослых, принимающих антагонисты пиридоксина, особенно изониазид. Кроме того, авитаминоз B₆ могут вызвать гидралазин, циклосерин, пеницилламин и пиразинамид. Авитаминоз B₆ в связи с нарушениями питания исключительно редок.

2)При авитаминозе B₆ развивается симметричная дистальная сенсомоторная полинейропатия, реже — эпилептические припадки и энцефалопатия.

Б. Лечение

2) При появлении симптомов дефицита витамина B6 у лиц, принимающих изониазид, этот витамин назначают по 100—200 мг внутрь или в/м ежедневно на… 3) При экзогенном дефиците витамина B6(у больных, не принимающих его… 4) Гипервитаминоз B6может вызывать сенсорную полинейропатию, поэтому принимать его надо строго в необходимых дозах. …

А. Общие сведения

1)Витамин E относится к жирорастворимым витаминам, поэтому его дефицит развивается при синдромах нарушенного всасывания. Причиной авитаминоза E могут быть также наследственные заболевания (например, абеталипопротеидемия), резекция кишечника, заболевания печени и желчных путей.

2)Клиническая картина включают полинейропатию, атаксию и слабость проксимальных мышц, напоминая атаксию Фридрейха.

Б. Лечение

1) Дозы. Взрослым обычно назначают 60—70 МЕ альфа-токоферола внутрь или в/м. Дозу подбирают таким образом, чтобы концентрация витамина E в плазме поддерживалась в пределах нормы.

2)По некоторым данным, чрезмерные дозы альфа-токоферола вызывают обратимую миопатию.

3)Иногда требуется одновременное введение и других жирорастворимых витаминов (A, D и K).

Б. Гипервитаминозы

а. Гипервитаминоз B6проявляется сенсорной полинейропатией. б. Гипервитаминоз E изредка вызывает миопатию. в. Гипервитаминоз A — один из факторов, способствующих развитию внутричерепной гипертензии.