Поясничные боли

Обсуждение клинических и анатомических данных

(А.П.Жарков, П.Л.Жарков) 77

Лечение при болях в нижней части спины

(А.Л.Жарков) "Ч 87

6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме 91

6.1.2. Лечение при хроническом болевом синдроме 96

6.1.3. Профилактика болевых синдромов

в области спины 98

7. Кинезитерапия при болях в спине(С.М.Бубновский) 101

Введение 101

Методика кинезитерапии ЮЗ

7.1.1. Терапия при хроническом болевом синдроме 104

7.1.2. Терапия при обострении болевого синдрома 109

Партерная гимнастика 112

7.2.1. При хроническом болевом синдроме 113

7.2.2. При обострении болевого синдрома 115

Профилактика болевого синдрома 116

Заключение(ИЛ. Жарков) 118

Литература 119

Рисунки 129

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вниманию читателя представляется не очередная концеп­ция, основанная на умозрительных представлениях о ведущей роли нервной системы, печени или позвоночника в формиро­вании всех известных болезней. Такие умозрительные утопиче­ские учения приносят вред не только общественным, но и конкретным природоведческим наукам и, в частности, меди­цине. Примером этому может служить наше отечественное изобретение — учение об остеохондрозекак причине не только всех болей в области позвоночника, но и практически всех бо­левых синдромов в опорно-двигательной системе. Результат таких учений один: вред медицинской науке и больному, по­скольку, создавая видимость научной обоснованности, эти лженаучные учения тормозят развитие настоящих продуктив­ных научных исследований. Ярким примером этому и могут служить «поясничные»боли, которыми страдает в тот или иной период жизни до 60—80 % населения Европы и северной Америки (Я.Ю. Попелянский, 1974, 1983; И. П. Антонов, ГГ. Шанько, 1989).

Уже сама боль где то в области спины считается верным при­знаком остеохондроза, который желательно (но вовсе не обяза­тельно) подтвердить при рентгенографии. Происходит это потому, что сам термин «остеохондроз» стал синонимом неврологического обозначения боли. Авторы многочисленных публикаций, посвя­щенных болевому синдрому, искренне убеждены, что остеохондроз — это патоморфологическая сущность болевого синдрома, как, например, патоморфология пневмонии (Я.Ю. Попелянский, 1998). Известно, что избавление больного от кашля, лихорадки и других симптомов пневмонии сопровождается ликвидацией и патоморфо-логических изменений. Поэтому избавление пациента от болей в спине стало считаться излечением от остеохондроза. К сожалению, подобные публикации продолжают появляться до настоящего вре­мени (Н.М. Жулев и др.,1999; В.Н. Григорьева, 1999). В связи со сказанным приходится, отбросив этикетные соображения, сказать о недопустимой в научной литературе анатомической и патомор-фологичбской безграмотности. Почему-то авторов наших отечест­венных работ не смущает, что во всём мире, говоря о вертеброген-ном болевом синдроме, имеют в виду лишь грыжи дисков, а вовсе не остеохондроз. По-видимому, там всё же знают, что остеохонд­роз позвоночника — это медленно нарастающие дистрофические изменения межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел по­звонков и что эти изменения есть ни что иное как старение позво­ночника «своевременное» или преждевременное. Кроме того, ос­теохондроз, хондроз, выпячивания дисков и грыжи дисков вовсе не одно и то же,Если хондроз — это дистрофическое изменение только дискового хряща, то остеохондроз — дистрофическое изменение дис­ка и прилежащих к нему тел позвонков. Оба эти патоморфологиче-ские состояния свидетельствуют о старении сегмента и потому не бы­вают в детском и молодом возрастах. Грыжи дисков(дисков, а не тел позвонков!) могут образоваться только при их разрывах,что мо­жет случиться в любом возрасте, а практически чаще встречается у молодых людей и даже у детей, а у пожилых — редкий результат разрыва диска, ослабленного дистрофическим процессом. Находки грыж дисков у большинства пожилых людей — это, как правило, случайное обнаружение патологии, приобретённой в молодом воз­расте, так как содержимым грыжи является пульпозное ядро, а в пожилом возрасте оно, как правило, фиброзировано и выпадать через разрыв диска не может.

Несмотря на большое внимание к этому заболеванию, успехи в борьбе с ним весьма скромны. Причина заключается, по-видимому, в том, что решением задачи занят узкий круг специа­листов-клиницистов, находящихся под гипнозом концепции о вертеброгенной природе «поясничных» болей. Задача эта в пол­ной мере не может быть решена без привлечения широкого круга медицинских профессионалов и, в первую очередь, анатомов, па­тологоанатомов, физиологов, Эти дисциплины почему то относят к теоретическим. Мы постараемся показать, что их практическая роль первостепенна и без их участия невозможна научно обосно­ванная практическая медицина. К сожалению, специалисты этих дисциплин полностью самоустранились от решения актуальных медицинских проблем. Если бы кто-либо из грамотных анатомов прочёл внимательно хоть одну неврологическую работу, посвященную остеохондрозу позвоночника (зная, конечно, что такое остеохондроз) или работу о дискогенной природе болевых синдромов, он должен был бы тут же написать, что такого не может быть по одной простой причине — анатомической.Само­устранение анатомов и патологоанатомов (и не только наших, но и зарубежных) от конкретной клинической практики не позволяет им заметить, что в клинической литературе фигурируют самодеятельные анатомические образы, не имеющие ничего общего с реальной действительностью, уже не говоря о доморощенной жаргонной терминологии, чему в немалой степе­ни способствуют сами морфологи, периодически совершенно не­обоснованно меняя анатомические термины, полностью забыв, что анатомия родилась для медицины, а не наоборот. Ведь за анатомической терминологией обязаны следовать клинические дисциплины, а это совершенно невозможно в устраиваемой ана­томами терминологической чехарде. В результате в клинической литературе господствует старая терминология вперемешку с жаргонной.

Мы надеемся, что проведённая в Московском центре медицинской реабилитации и предлагаемая вниманию читателя работа докажет, что разного рода фантазии уместны лишь в форме гипотезы, требующей обязательной проверки объективными фактами. А вся клиническая диагностика (имеется в виду диагностика, применяе­мая в клинической медицине) должна базироваться не на мнениях и убеждениях авторитетов, какими бы чинами, должностями и зва­ниями они ни обладали, а только на объективных, строго проверен­ных наукой и практикой фактах. «Ибо две суть веши: наукаи мнение; из них первая рождает знание, второе — невежество»¹. Теория, а точ­нее — концепция, в которой имеется хотябы один непроверенный ар­гумент обычно становится тормозом для дальнейших исследований, пока такие исследования зависят от творца этой концепции.Поэтому нелишне напомнить обращение к научной молодёжи первого фи­зиолога мира И. П. Павлова: «Никогда не пытайтесь прикрыть недос­татки своих знаний хоть бы и самыми смелыми догадками и гипотеза­ми. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пу­зырь — он неизбежно лопнет, и ничего, кроме конфуза, у вас не оста­нется». «Факты — это воздух учёного, без них ваши «теории» — пус­тые потуга».Эти вещие слова следует постоянно помнить каждому учёному, и не только молодому, и не только медику или биологу.

В процессе настоящей работы выявилось много фактов, иду­щих вразрез с устоявшимися представлениями. Авторы в полной мере осознают всю меру моральной июридической ответственна-сти за высказывания, выглядящие далеко не всегда тактичными и просят за них извинения. Однако, чтобы обозначить всю слож­ность, парадоксальность и тупиковость сложившейся ситуации, они вынуждены называть вещи своими именами.

Гиппократ, 400 лет до рождества Христова.

ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ В АНАТОМИИ,

ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ

ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

ИСТОРИЯ ПОИСКА ПРИЧИН БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Методика клинического обследования больных

Жалобы больного

Все без исключения больные предъявляли жалобы на боли в "пояснице". Мы уточняли:

1) локализацию боли, которую должен точно указать сам
больной;

2) в каком положении тела больше всего беспокоят боли
(лёжа, сидя, стоя),

3) какое положение вынужден принять больной, чтобы
уменьшить интенсивность боли?

4) связаны- ли боли с движениями? Какими?

5) Куда иррадиирует боль?

Анамнез болезни

Осмотр больного

Варианты клинической картины при болях в нижней части спины

При обследовании по вышеприведённой методике 1490 больных были установлены следующие варианты локализации болевого синдрома (табл. 1).

Табл. 1. Локализация болевого синдрома и частота неврологических нарушений

1.У 40,7 % пациентов¹ боли и болезненностьлокализовались только в ягодичной области(рис.8-1), то есть по неврологической терминологии у них имела место местная боль.Как правило, это ■ была точка в верхне-внутреннем квадранте ягодичной области, у верхней задней ости подвздошной кости. Сильное надавливание на эту точку вызывало резкую болезненность. Если обратиться к анатомии, то станет очевидным, что эта точка соответствует месту прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки. Иногда болезненность распространялась ниже этой связки, на большую ягодичную мышцу. Эти больные на проекционные, иррадиирующие боли не жаловались, но при пальпации (только при пальпации) этой точкинередко возникала боль вбедре и голени.

Чувствительные нарушения в этой группе больных отмечены у2,1%, двигательные нарушения — у 1,3%. Кроме того, двига­тельные нарушения в виде ограничения движений, особенно активных, были обусловлены у многих пациентов болью в ос­новной болевой точке.

Все фигурирующие в тексте проценты исчисляются от общего числа больных.

Рефлексы у этой группы больных не были изменены. 2. 45% пациентов, наряду с болью в ягодичной области,жа­ловались на боли по задней или наружной поверхности бедра. У

некоторых боль распространялась и на голень. Пальпация в яго­дичной области была резко болезненна, пальпация бедра и го­лени — безболезненна. То есть, кроме основной местной боли, Имелась и проекционная боль.

У 7,3 % больных в этой группе определялась гипестезия в разных отделах голени и стопы.

-'• Двигательные нарушения в виде ослабления разгибателей ,.- голени, стопы и пальцев отмечены у 5,5% , из которых у 2 больных была свисающая стопа и резкое снижение коленного и Ахиллова рефлексов на поражённой стороне. У них эти рас­стройства остались и после полной ликвидации болевого син-З^ома. Умеренные нарушения походки, из-за ослабления разги­бателей стопы остались у 0,5% пациентов.

Ослабление сгибателей стопы и пальцев было у 1,5%, а сги­бателей и разгибателей — у 1%.

Рефлексы были или сохранены и равномерны, или несколько асимметричны — снижены или повышены на больной стороне.

3. У 4,2% пациентов определялись 2 точки местной боли:
ягодичная и крестцовая (рис.8 — 1,2). Беспокоила также проекци-

I энная боль по задней поверхности бедра, по передневнутренней его поверхности, а у некоторых больных — и по передненаруж-ной, то есть в зоне иннервации седалищного и бедренного нер­вов. Некоторые больные ощущали боль в голени, стопе, пальцах стопы. Однако пальпация мягких тканей бедра, голени, пальцев была безболезненной, что и подтверждало проекционный харак­тер боли.

Гипестезии в разных участках бедра, голени, стопы отмечены у 2,3%.

У 0,9% пациентов отмечено ослабление силы сгибателей или разгибателей голени и стопы.

Рефлексы, как правило, были нормальны, иногда неравно­мерны.

4. У 41 больного (2,8%) местная боль локализовалась только
в области 3-4 крестцовых позвонков по линии суставного гребня
(рис.8 — 2). Самостоятельных иррадиирующих болей в этой
фуппе не отмечено. Лишь у нескольких человек сильное надав­
ливание на основную болевую точку вызывало иррадиирующую
боль в ноге на той же стороне.

5. Группа из 47 больных (3,2%) предъявляла жалобы на уме­
ренные боли в поясничной области (над крылом подвздошной кос-
*№ на границе со срединной областью спины)(рис.8 — 3), усили­
вающиеся в асимметричных позах (например при стоянии в об-

щественном транспорте). У 0,9% из этой группы боль иррадии-ровала в паховую область.

Чувствительных и двигательных расстройств и патологий рефлексов в этой группе не было.

6. Большой клинический интерес представляет группа из 55 женщин (3,6%), из которых 45 (3%) были в возрасте от 25 до 46 лет. Все они предъявляли жалобы на боли в области остистых отростков поясничных, а нередко и грудных, и шейных позвонко»_; (рис.8 — 4), а 0,4% жаловались, помимо болей в позвоночнике» ещё и на боли в локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных суставах, в области крыльев подвздошных костей.Количество жаг лоб и болевых ощущений нарастало с возрастом. Почти все они были направлены из поликлиник с диагнозом — остеохондроз позвоночника, а при болях в области суставов к диагнозу остео­хондроз позвоночника добавлялся артроз.

У молодых женщин преобладали жалобы на боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в меньшей степени — в пояс­ничном отделе. Пожилые женщины чаще предъявляли жалобу на боли в поясничном отделе, у них, как правило, определялся выраженный поясничный гиперлордоз, сформировавшийся по _; разным причинам (конституциональные особенности осанки, ожирение, диспластический или остеопоротический грудной кифоз с компенсаторным поясничным лордозом).

Пальпаторноу всех пациенток этой группы определялась бо­
лезненность верхушек остистых отростков или межостистых
промежутков.

Рентгенологическое исследование не выявило остеохонд­роза ни у одной больной в возрасте до 41 года. Из 2,8% боль- : ных в возрасте 42—46 лет остеохондроз обнаружен только у ; 0,3%. У всех на рентгенограммах обнаружены крупные ости- -стые отростки, которые при гиперлордозе сближаются, иногда до степени формирования межостистых неоартрозов (рис.9). 5

Боли и болезненность были только местными, никуда не ир- ;
радиировали. i

Никаких чувствительных и двигательных расстройств, а так- ; же патологии рефлексов в этой группе не отмечено.

При жалобах на боли в суставах болезненность определя- j лась в надмыщелках плечевых костей (у локтевых суставов), большого и малого бугорков плечевых костей (у плечевых суставов), больших вертелов бедренных костей, гребней! крыльев подвздошных костей, то есть в местах прикрепления сухожилий мышц.Ограничение движений там, где оно опре-;«

делялось, было обусловлено болезненностью именно в этих точках. В литературе эта патология фигурирует под множест­вом названий: периартроз, периартрит, локоть теннисиста и т.д. Первым понял их единую природу Я.Ю.Попелянский (1974) и назвал нейроостеофиброзом,и в этом его громадная заслуга, хотя сам термин нельзя признать удачным, поскольку на языке патоморфологии это должно обозначать фиброзное замещение нервной и костной тканей. Правильнее, конечно, называть эту, в основе своей дистрофическую патологию по её анатомической принадлежности — тендинозом.Ослаблен­ные дистрофическим процессом сухожилия у мест прикреп­ления к костям (рис. 10) легко подвергаются внутрисухо-жильному микротравмированию, вследствие чего развивается асептический воспалительный процесс и тогда вполне законно название тендинит.А при вовлечении в воспаление и приле­жащего участка мышцы — миотендицит(C.Sandstrum, 1937; П.Л.Жарков, В.А.Талантов, Б.Д.Юдин, 1983).

. 7. Мы посчитали необходимым включить в наш материал группу пациенток (0,4%), хоть и не предъявлявших жалоб на боли в спине, но, по существу, относящихся к той же катего­рии больных. Все они предъявляли жалобы на упорные тяну­щие боли в паховой области(рис. 8 — 5), мучившие их и днём, и ночью.

При глубокой пальпации паховой области иногда отмеча­лась болезненность. В некоторых случаях была болезненна пальпация в проекции малого вертела бедренной кости. Ино­гда был болезненен активный подъём выпрямленной ноги в положении лёжа на спине. Но у 4 пациенток из 6 этой группы выявлялась болезненность при глубокой пальпации промежут­ка между внутренней частью крыла подвздошной кости и по­звоночником, то есть в проекции подвздошнопоясничной связки. По-видимому, патология этой связки и подвздошной мышцы и обусловливала боль в паховой области. Иррадиацию . болей в паховую область при ишиасе отмечал ещё в 1933 г. М.М. Писмарев.

Никаких чувствительных и двигательных расстройств и па­тологии рефлексов у этих больных не было.

Все лабораторные данные не показали отклонений от нормы.

Полное обследование у хирургов, гинекологов и урологов патологии не выявило.

По-видимому, таких больных гораздо больше, но в сферу внимания ортопедов и неврологов они не попадают, а наблю-

даются хирургами, гинекологами, урологами. В то же время при правильной диагностике им может быть оказана своевре­менная и эффективная помощь. Естественно, что урологиче­ская, гинекологическая, кишечная патология должна быть ис­ключена.

8. Подобную же картину мы наблюдали у 12 пациентов (0,8%), предъявлявших жалобы на боли в ноге (в голени или голени и бедре). Боли усиливались при ходьбе, но и в покое и даже в постели утихали лишь после длительного поиска удобно­го положения. Пальпация болевых зон голени и бедра во всех случаях была безболезненной, что свидетельствовало о проекци­онном её характере. Все эти больные поступили на лечение с ди­агнозом — корешковый болевой синдром. Однако все движения позвоночника при фиксированном тазе на болевых ощущениях не сказывались, тогда как надавливание на заднюю верхнюю ость подвздошной кости вызывало резкую боль в ногепри незначи­тельной болезненности или даже почти полной безболезненно­сти, самой ости. Сразу же скажем, что лечебное воздействие на эту область быстро приводило к ликвидации болей в ноге. Нам представляется, что этот феномен заслуживает внимания высо­коквалифицированных неврологов и не умозрительного объяс­нения, а глубокого научного изучения.

Во всех основных группах больных рентгенологические на­ходкибыли самыми различными. Более чем у трети больных (37%) не было найдено никакой патологии. У остальных обна­руженная патология отличалась крайним разнообразием: в по­жилом возрасте — хондроз, остеохондроз, фиксирующий гипе-ростоз (синдром Форестье), спондилоартроз и межостистые неоартрозы (при гиперлордозе); редко в молодом или среднем возрасте — спондилоз; во всех возрастах — различные наруше­ния развития позвоночника (разные виды сакрализации, люм-бализации, перекрест дуг позвонков, spina bifida, диспластиче-ский грудной кифоз, крупные остистые отростки, иногда с формированием межостистых неоартрозов, "гёмангиомы"¹, и т.п.). Иногда случайными находками были гигантоклеточные опухоли, метастатические поражения позвонков. Однако свя­зать болевой синдром с этими находками мы могли лишь в случаях обнаружения межостистых неоартрозов и только при

¹ Гемангиома позвонка является внутрикостной сосудистой дисплазией, су­ществует всю жизнь, никак себя клинически не проявляет, всегда является слу­чайной рентгенологической находкой, никакого отношения к опухолям не имеети никакого лечения не требует.

Af.

наличии боли и болезненности в области остистых отростков и межостистых промежутков, а также при опухолевых метастазах в подвздошные кости (рис.7). Такие метастазы были обнаруже­ны в 12 случаях (в наш материал они не вошли). При метаста­зах в подвздошные кости больные указывали на болевые зоны в области крыла подвздошной кости. При пальпации трудно было определить болевую точку, скорее это были расплывча­тые болевые зоны, а если определялись особенно болезненные точки, то не в типичных местах. У 4 пациентов болевой син­дром был двухсторонним и метастазы оказались в обеих под­вздошных костях.

Такая клиническая картина при опухолевых метастазах в тазовые кости не должна смущать исследователя. Практически по всем поверхностям крыла подвздошной кости прикрепля­ются мышцы. При выходе любого патологического процесса за пределы кости (воспалительного, опухолевого) повреждается надкостница, к которой в этой области крепятся мышцы. Именно надкостница, насыщенная болевыми рецепторами, и является в таких случаях источником болевой импульсации, независимо от повреждающего её фактора. Такая реальная возможность формирования ягодичного болевого синдрома и обусловливает необходимость обязательной рентгенографии таза, а при подозрении на патологию крестца — КТ или МРТ исследование, а там, где их нет, необходима обычная продоль­ная томография, так как обзорная рентгенография в исследо­вании крестца мало информативна. У 9 из этих 12 пациентов в анамнезе был рак различной локализации, у 3 метастазы обна­ружены до выявления первичной опухоли.

Лабораторные показатели(анализы крови и мочи) 6 громад­ном большинстве случаев (89%) даже при острейшем болевом синдроме оставались в пределах нормы. У 11% отмечено увели­чение СОЭ или изменение формулы крови и у нескольких — изменения мочи, которые мы не могли связать с болевым син­дромом и отнесли к сопутствующим заболеваниям.

Общей температурной реакциини у одного пациента не было.

Итоговые результаты клинического обследования

Топографо-анатомические особенности поясничных позвоночных сегментов

Некоторые анатомические особенности крестца

Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений

Анатомические особенности расположения и хода мышц и фасций нижней части спины, ягодичной области и задней стенки полости таза

Таблица 2

Толщина мягких тканей спины (в см) от поверхности кожи до по­перечных отростков и до боковой массы крестца в области L3—S3

Эти сведения необходимо учитывать при попытках пальпи­ровать ту или иную мышцу или другое анатомическое образова­ние, расположенное под массивом одной или нескольких мышц, а также при подборе игл для пункций в этой области и, особен­но, при планировании хирургических вмешательств.

Фасциальные влагалища мышц и направление мышечных волокон предопределяют распространение введённых в них рас­творов. Так раствор, введённый в т. longissimus dorsi, свободно распространяется вверх по ходу мышечных волокон, что прове­рено при инъекциях обезболивающих препаратов с добавлением в них водорастворимых контрастных веществ (рис.33). Вниз же жидкость распространяется до уровня S3, иногда S4 в зависимо­сти от того, в какую мышцу она введена. При введении раствора в /w. multifidus, т.е. под глубокую фасцию, он распространялся вверх и медиально и вниз и латерально. По-видимому, по этим же направлениям распространяется гематома при травме этих мышц и отёчная жидкость при повреждениях мышц и сухожи-

3-258

лий. В 2 случаях из 34 контрастированный раствор, введённый в т. multifidus, у вторго заднего крестцового отверстия в положе­нии пациента на животе, прошёл через крестцовое отверстие на переднюю поверхность крестца (рис.34). В позвоночный канал жидкость не проникла ни разу.

Таким образом, можно подвести следующие итоги.

1. Широкая, длинная мышцы спины и подвздошнорёберная
(т.т. latissimus, longissimus dorsi et iliocostalis) нижними своими
участками крепятся не только к костям, но и к заднейдлинной
крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum). К
этой же связке снизу крепится большая ягодичная мышца (т. glu-
teus maximus). При сокращении эти мышцы тянуткрестцовопод­
вздошную связку в разные стороны.

2. Квадратнаямышца поясницы (т. quadrants lumborum), нижним
своим концом, кроме крепления к костным образованиям, крепится
к подвздошнопоясничной связке (lig. iliolumbale). К этой же связке, но
снизу, крепится подвздошнаямышца (т. iliacus). Эти мышцы, сокра­
щаясь, тянут подвздошнопоясничную связку в разные стороны.

3.Толщина мягких тканей в области боковых масс крестца
образуется за счёт кожи, подкожной жировой клетчатки, длин­
ной мышцы спины и многораздельной мышцы и составляет на
уровне S3 — S1 от 1,7см до 5,8 см у мужчин и от 2,5 см до 7,9
см у женщин.

4. Толщина мягких тканей от поверхности кожи до попереч­
ных отростков в области 3-5 поясничных позвонковслагается из
толщины кожи, подкожной клетчатки, длинной мышцы спины
и многораздельной мышцы, составляя у мужчинна уровне L5—
4,8-7,1 см; L4— 5,8-6,7 см; L3— 4,8-6,1 см, у женщин— на
уровне L5 -5,3-8,8 см; L4 — 5,0-7,3 см; L3 — 6,0-7,3 см.

5. Пальпация тел и дуг позвонков в поясничном отделе по­
звоночника, а также глубоких мышц спины в поясничном и кре­
стцовом отделах практически нереальна, поскольку этому препят­
ствует массив подкожной клетчатки и поверхностных мышц.

6. Распространение жидкости в мышцах и межмышечных
промежутках определяется направлением мышечных волокон и
положением пациента (на животе, на боку).

Сведения о креплении и взаиморасположении мышц получены нами, в основном, при изучении анатомических атласов и руко­водств, в которых этим вопросам не уделяется специального внима­ния. Возможно, профессиональные анатомы найдут здесь некото­рые неточности. Мы надеемся, что они внесут необходимые коррек­тивы в эти сведения, необходимые для практической медицины.

4.6. некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в «нижней части спины»

Поскольку в дальнейшем предстоит вести речь о болевом синдроме, то естественен вопрос: а не имеет ли нервная система изучаемой области каких то анатомических особенностей, пред­располагающих к появлению болевых ощущений.

Неврологи, говоря об анатомии позвоночника и спинного мозга, почему-то обращаются не к профессиональной, а к са­модеятельной литературе, в которой чаще всего фигурирует не фактический анатомический материал, а умозрительные пред­ставления авторов. Иллюстрацией этому может служить рису­нок 35, где задний корешок изображён отдельно от переднего и создаётся впечатление, а за ним и убеждение, что каждый из корешков может быть повреждён порознь. Однако всё же не­ясно, почему выпяченная спереди грыжа сдавливает не перед­ний, а задний корешок. Несоответствие этой схемы объектив­ной реальности показывает рис.36 из анатомического руково­дства, на котором видно, что корешки выходят из дурального мешка уже вместе, в одной оболочке.

Рис. 35. Схема формирования спинномозгового нерва

(по АЛ. Скоромец, ТА. Скоромец)

1 — передний корешок; 2 — задний корешок;

3— корешковый нерв; 4 —спинномозговой узел;

5 — спинальный нерв (канатик); 6 — узел симпатического ствола;

7 — периферический нерв (сплетение).

Puc. 36. Спинной мозг, корешки и спинномозговые нервы (по Moore).

За пределами дурального мешка корешки идут в одной оболочке

и называются спинномозговыми нервами.

Обращение к непрофессиональной литературе и проведение определённых самостоятельных исследований оправдано, если в профессиональных работах нет ответов на конкретные вопросы, интересующие исследователя. Именно этим объясняется и то, что мы вынуждены были провести собственные анатомические исследования для выяснения деталей топографо-анатомических взаимоотношений в позвоночном столбе, поскольку таких све­дений мы не нашли в анатомической литературе, в том числе и топографоанатомической.

Из анатомии известно, что спинноймозг начинается на уров­не верхнего края 1 шейного позвонка и увзрослого заканчивает­ся на уровне 1 или верхнего края 2 поясничного позвонка.У плода 3 месяцев он заканчивается на уровне 5, у новорождённого — на уровне 3 поясничного позвонка.

По месту отхождения спинномозговых нервов спинной мозг подразделяют на 4 части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica), поясничную (pars lumbalis) и крестцовую (pars sacralis). На шейно-грудном и грудо-поясничном уровнях спинной мозг имеет веретенообразные утолщения, соответствующие выходу спинномозговых нервов к верхним и нижним конечностям (рис. 37). На уровне первого поясничного позвонка спинной мозг переходит в мозговой конус (conus medullaris), который продол-

68

жается в концевую нить (filum terminate). Концевая нить в верх­нем участке имеет элементы нервной ткани, а в нижнем пред­ставляет собой соединительнотканное образование, которое, сра­стаясь с твёрдой мозговой облочкой, прикрепляется в конце кре­стцового канала к кости пятого крестцового позвонка.

Рис. 37. Спинной мозг со спинномозговыми корешками

и спинномозговые нервы сзади. Твёрдая мозговая оболочка вскрыта;

слева в пределах конского хвоста удалены спинномозговые корешки.

(По Р.Д. Синельникову).

Спинной мозг заключён в оболочки — мягкую, паутинную и твёрдую. Последняя образует спинномозговой канал (дуральный мешок),заполненный спинномозговой жидкостью, в которой плавает спинной мозг, а с уровня второго поясничного позвонка — корешки поясничных, крестцовых и копчиковых нервов, об­разующие конский хвост (cauda equina).Полость спинномозгово­го канала (дурального мешка) простирается в пределах твёрдой мозговой оболочки от затылочного отверстия до 4 крестцового

позвонка. Поскольку спинной мозг короче спинномозгового канала, то корешки нижнегрудных, поясничных, крестцовых и копчиковых нервов идут в дуральном мешкевниз, мимо многих позвоночных сегментов, но идут они не в позвоночном канале, а в спинномозговом, то есть внутри дурального мешка, где мо­гут свободно перемещаться в ликворе (рис.37, 38).

Рис. 38. Дуральный мешок и спинномозговые нервы (сзади). Хорошо видно соотношение спинномозговых нервов

и межпозвонковых дисков (по Moore)

Весь дуральный мешок,образующий спинномозговой канал, заключён в позвоночный канал,образованный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, с боков и сзади — ду­гами позвонков, жёлтыми связками, дугоотростчатыми (межпо­звонковыми) суставами. Крестцовая часть позвоночного канала носит название крестцового канала.Между стенками позвоноч­ного канала и дуральным мешком имеется пространство, запол­ненное рыхлой жировой тканью и сосудами (рис. 38, 39). Жид­кость в спинномозговом канале и рыхлая жировая клетчатка в позвоночном канале создают возможность спинному мозгу доста­точно свободно перемещаться в полостях спинномозгового и позво­ночного каналов при всех движениях позвоночника.

Задний и передний корешки прободают дуральный мешок на уровне соответствующих межпозвонковых отверстийи выходят в позвоночный канал ещё раздельно, но в одной оболочке,образо­ванной выростами твёрдой мозговой оболочки, переходящей в периневрий (рис. 36, 37). Участок нерва от дуральног мешка до места полного слияния корешков неврологи называют «кореш­ковым нервом». В научной анатомии этот участок уже называет­ся спинномозговым нервом.Таким образом, в позвоночном кана­ле уже нет раздельных корешков, и к межпозвонковым отверстиям подходят не корешки, а спинномозговые нервы.

Спинномозговые нервы LI, L2, L3 выходят из дурального меш­ка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий, нервы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков и направляются к межпозвонковым отверстиям.Таким образом, ни один из пяти поясничных спинномозговых нервов не проходит мимо какого-либо межпозвонкового диска, а потому и не может быть этими дисками повреждён. Лишь нерв S1 выходит на уровне диска L5-S1 и направляется несколько вниз к первому крестцовому отверстию(рис. 38, 39).

Все спинномозговые нервы грудного и поясничного отделов выходят из позвоночного канала через верхнюю половину межпо­звонкового отверстия(рис. 40). Межпозвонковый же диск, как мы выяснили в разд. 4.1, расположен на уровне нижней поло­вины межпозвонкового отверстия, и поэтому никакие его вы­пячивания и даже грыжи повредить спинномозговые нервы не могут.

Кроме особенностей нервной системы в пределах позвоноч­ного столба, где по господствующим в настоящее время пред­ставлениям формируется «поясничный» болевой синдром, необ­ходимо рассмотреть некоторые аспекты нервной системы в мес­тах основных проявлений болевого синдрома,а иногда и двига­тельных расстройств. Болевой синдром, как мы установили, ча­ще всего локализуется в ягодичной, крестцовой, областях с ир­радиацией по задней, наружной, передней, реже внутренней по­верхностям бедра и голени. Когда бывают двигательные рас­стройства, то чаще всего ослаблены (вплоть до пареза или пара­лича) разгибатели стопы.

В ягодичной области расположены надкостница тазовых костей и задние крестцовоподвздошные связки, к которым кре­пятся ягодичные мышцы с их сухожилиями. Все эти анатомиче­ские образования получают иннервацию из поясничного и кре­стцового сплетений (L4, L5, SI, S2).

71

Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (L5, SI, S2)иннер-вирует большую ягодичную мышцу, заднюю длинную крестцо-воподвздошную связку и надкостницу области прикрепления этой мышцы.

Верхний ягодичный нерв, n.gluteus superior (L4, L5, SI)иннер-вирует малую и среднюю ягодичные мышцы, сухожилия и над­костницу в местах их прикрепления к подвздошной кости.

Иногда болевой синдром локализуется на границе пояснич­ной, подвздошной и срединной областей спины (рис.9), где расположена подвздошнопоясничная связка(lig. iliolumbale) и крепящаяся к ней сверху квадратная мышца поясницы(т. quadratus lumborum), а снизу — подвздошная мышца(т. iliacus). Первая получает иннервацию от n.n. lumbales et n. intercostalis (Т12,LI—L3), вторая — от мышечных ветвей поясничного спле­тения (LI — L4). Эти же спинномозговые нервы иннервируют подвздошно- поясничную связку и надкостницу внутренней по­верхности крыла подвздошной кости.

Мышечные ветви крестцового сплетения (SI, S2, S3) иннер­вируют и грушевидную мышцу,которая прикрепляется к верхуш­ке большого вертела бедренной кости. Это предполагает воз­можность иррадиации болей в область малого таза и паха при миотендините зоны большого вертела бедренной кости.

Из этих же нервов пояснично-крестцового сплетения (L4 — S3) формируются седалищный и отчасти бедренный нервы.

Чтобы не утопить в анатомических деталях основную мысль, скажем только, что именно эти нервы, образующие поясничное и крестцовое сплетения, обеспечивают также чувствительную и двигательную иннервацию бедра и голени (А.В. Триумфов, 1965, 1997; Р.Д.Синельников, 1968). Повреждения в области иннерва­ции одной из ветвей любого нерва, особенно в проксимальной его части, могут вызватьиррадпирующие боли в области иннервации другой ветви(А.В.Триумфов, 1965; А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996). Это явление, безусловно, действительно и для анастомо-зирующих ветвей нервных сплетений. Такая ситуация для кре­стцового сплетения вполне реальна, особенно, если вспомнить о том, что дорзальные ветви крестцовых нервов соединяются ме­жду собой, образуя заднее крестцовое сплетение (plexus sacralis posterior).Его стволики иннервируют суставную сумку крестцо-воподвздошного сустава, близлежащие связки, крестцовый отдел многораздельной мышцы. Подтверждается это и клиническими наблюдениями. Во многих случаях при введении обезболиваю­щего вещества в область большой ягодичной мышцы у места

прикрепления её к задней длинной крестцовоподвздошной связке в первые секунды возникает или резко усиливается боль в области бедра, коленного сустава, голени. О других невроло­гических аспектах болевого синдрома, в частности, о непозво­ночной его генерации речь шла в разделе, посвященной клиническим его .проявлениям.

Таким образом, в разборе особенностей нервной системы интересующих нас областей можно подвести следующие итоги:

1. Костные и связочные элементы позвоночного столба об­
разуют позвоночный канал.

2. Твёрдая мозговая оболочка ограничивает спинномозговой
канал, заключающий в себе спинной мозг, корешки спинномоз­
говых нервов и спинномозговую жидкость (ликвор).

3. Между стенками позвоночного и спинномозгового кана­
лов располагается рыхлая клетчатка со спинномозговыми нер­
вами, идущими от твёрдой мозговой оболочки до межпозвонко­
вого отверстия.

4. Спинной мозг начинается на уровне 1-го шейного по­
звонка и оканчивается на уровне 1-2 поясничных позвонков.

5. От уровня 2-го поясничного до уровня 4-го крестцового
позвонков в спинномозговом канале («дуральном мешке») распо­
лагаются корешкиспинномозговых нервов — «конский хвост».

6. За пределами твёрдой мозговой оболочки(«дурального меш­
ка») корешков нет, а есть спинномозговые нервы.

7. Спинномозговые нервы LI, L2, L3выходят из дурального
мешка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий.Нер­
вы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков,
что исключает возможность их травмирования любыми грыжами
межпозвонковых дисков.Только нервы S1 выходят из дурального
мешка на уровне диска L5-S1 и гипотетическимогут быть травми­
рованы очень большой заднебоковой грыжей этого диска.

8. Нижние отделы спины, крестцовая, ягодичная, подвздош­
ная, паховая области и вся нижняя конечность иннервируются
обильно анастомозирующими спинномозговыми нервами пояс­
ничного и крестцового сплетений. Поэтому повреждения в об­
ласти иннервации одной из ветвей любого нерва,особенно в про­
ксимальной его части, могут вызвать иррадиирующие боли в об­
ласти иннервации другой ветви.

Итоговые результаты анатомических исследований

Б) сухожилие длинной мышцы спины;

В) сухожилие широкой мышцы спины;

г) сухожилие подвздошнорёберной мышцы,

а также крепящееся к этой же связке снизу

Д) сухожилие большой ягодичной мышцы.

10. В проекции локализации болевого синдрома на границе
поясничной, подвздошной и срединной областей спинырасполага­
ются следующие анатомические образования:

Писмарев ММ. Об иррадиации болей в паховые области при ишиасе. Клин, мед., 1933, 11, 9-10, 492-497.

Поддужный Г.А. Вторичный поясн.-крестц. радикулит (фуникулит) при хро­ническом простатите. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 65, 8, 1191—1193.

Подкаминский НА. Рентгенодиагностика заболеваний интервертебральных дисков. Ортоп., травматол. и протезир., 1937, И, 2, 57—69.

Попелянский Я.Ю. Действительно ли существует увлечение вер-теброгенной патологией нервной системы. В кн.: Вертеброг. забол. нервной системы. Ново­кузнецк, 1969, стр. 12—18.

Попелянский Я.Ю. Методика обследования больных поясничным остеохонд­розом, В кн.: Остеохондрозы позвоночника, Новокузнецк, 1966, 2, 332—341.

Попелянский Я.Ю. О механизмах лечебного действия новокаинизации пе­редней лестничной мышцы у больных шейным остеохондрозом (кли-нико-электромиографическое исследование). В кн.: Эксперим. иссл. по физиол., биох. и фармакол. Вып. 3. Пермь, 1961.

Попелянский Я.Ю. О так называемых шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитах, В кн.: Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк, 1962, 1.

Попелянский Я.Ю. Симптом скошенности тел позвонков. В кн.: Остеохонд­розы позвоночника. Новокузнецк, 1962, 1.

Попелянский Я.Ю. Вертебральные синдромы поясничного остеохондроза. Издат. казанского университета, 1974, 285 с.

Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Йошкар-Ола, 1983, 372 с.

Попелянский Я.Ю., Марченко И.З, Бобровникова Т.И. О функциональном со­стоянии сегментарных и крупных позвоночных мышц при поясничном остео­хондрозе. Журн. невропатол. и психиатр., 1970, 70, 11, 1626—1631.

Портнов Ф.Г. Электропунктурная рефлексотерапия. Рига, «Зинатне», 1980, 218 с.

Прохорский A.M. Заболевания периферической нервной системы и дегенера­тивные поражения опорно-двигательного аппарата у шахтёров. Кемерово, 1963.

Пуринъш И.Т. Изменение желтых связок при поясничных дискогенных ра­дикулитах. В кн.; Остеохондрозы позвоночника. Новокузнецк, 1966, 2, 388—391.

Пылъдвере К.И., Пыльдвере Э.М., Старкопф М.А. Патогистология и гистохи­мия интервертебральных дисков, удаленных из-за их выпячивания. Вопр. клин, неврол. и психиатр., Тарту, 1962, 2, 95—106.

Рейнберг С.А., Цаткин С.Л. Анатомические изменения пояснично-крестцовой области и поясничные боли. Сов. хир., 1932, 3, 6, 289—296.

Рубашева А.И. В кн.: Динабург АД., Рубашева А.Е. и др. Заболевания нервной сис­темы при дегенеративных процессах позвоночника. Киев. 1967, стр. 2—24, 75—76.

Рудницкий КМ. Туберкулезная интоксикация. Ленинград, 1925.

Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями, т.1, под ред. А.Н. Беловой и О.Н.Щепетовой, М, АОЗТ «Антидор», 1998.

То же, т.2, М., МБН, 1999.

Рутенбург МД. Некоторые данные о хирургической анатомии нижне­поясничного отдела позвоночника и его содержимого. В кн.: Остеохондроз позво­ночника. Новокузнецк, 1973, 2, 260—265.

Саблин А.А. и Семенова Л. К. Возрастные преобразования структуры и упру-говязких свойств межпозвонковых дисков человека. В кн.: Остеохондроз позво­ночника. Новокузнецк, 1973, ч. 1, 59—63. :

Самойлов А.Ф. Электрофизиологический метод в учении о рефлексах. В кн.: Са­мойлов А.Ф. Избр. статьи и речи. М—JL, 1946, стр. 262—307.

Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной систе­мы, т.1, С-П., «Спец. Литература», 1997, 304 с.

Сараджишвили НИ. Некоторые спорные вопросы патогенеза так называе­мых радикулитов. Тбилиси, 1960.

Седин Я. (Г. О методике измерения подвижности позвоночника. Хирургия, 1954, 4, 85-86.

Селецкий В.В. О сущности симптоматологии ишиаса (феномен таза). Врач, дело, 1949, 5, 442-444.

Селиванов В.И Лигаментоз межостистых связок поясничных позвонков. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Новокузнецк, 1966, 2, 412—416.

Семенова Л. К. Возрастное развитие мышц, обеспечивающих вертикальную ста­тику. В кн.: Возрастная морфол. скелетной мускул, человека. М., 1961, 186—273.

Семенова-Тян-Шанская В. В., Сидорова Т. Г. Обызвествление связок и оболочек в спинальном канале. Жури, невропатол. и психиатр., 1973, 73, 2, 226—229.

Сидоров ИИ. Изменения электрической активности мышц, предшествую­щие произвольному движению в условиях нормы. Журн. невропатол. и психи­атр., 1969, 69, 7, 990-995.

Симонова А. Б. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области (анатомо-экспериментальные исследования). М., 1958, канд. дисс.

Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М., 1968, т. 1-3.

124

Сителъ А.Б. Мануальная медицина, М., Медицина, 1993, 224 с.

Ситель А.Б. Мануальная терапия,М., «Русь», 1998, 304 с.

Скоромец А.А., Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. С-П., «Политехника», 1996, 320 с.

Слюсарев Ф. М. К вопросу этиопатогенеза и терапии радикулоневритов по-яснично-крестцового отдела. В кн.: Тр. науч.-практ. конф. невропат, и психиат­ров прибалт, республик. Рига, 1956, 415—424.

Смыслов Г.Г. Лечение болевым реперкуссионным методом заболеваний пе­риферической нервной системы. Клин, мед., 1935, 13, 8, 1208—1213.

Сосюра Б.Я. Пояснично-крестцовые радикулоневриты и их лечение. В кн.: Тез. докл. и лекций. Одесса, 1954, 21—22.

Старков А.В. Анатомия фасций и клетчатки малого таза, распространение нагноений. М., 1912.

Стома М.Ф. Электромиографическое изучение парабиотических явлений в центральной нервной системе при хроническом воздействии местной вибрации. В кн.: Вопросы физиол. Нерв, и мышеч. системы. Л., 1964, 109—119.

Стояновский Д.Н. Справочник по иглоукалыванию и прижиганию. Киши­нёв, 1977, 256 с.

Стрелкова Н.И. Физические методы леченеия в неврологии. М., Медицина, 1983, 272 с.

Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. М., Мед., 1980, 1982, 560 с.

Тагер И.Л., Куприянов В.Ф. Аномалии суставных отростков позвонков, их класси­фикация и значение. Хирургия, 1937, 4, 88—100.

Тагер И.Л., Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. М., 1971,

Тагер И.Л., Мазо И. С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвон­ков. М., 1979, 160 с.

Тихомирова N. А. Влияние местного охлаждения на состояние нервно-мышечной системы. Труды Ленингр. сан.-гиг. мед. ин-та. Электрофизиология, т. 64, Л., 1961, 1, 236-246.

Тищенко А.Т. Определение местного лейкоцитоза при поясн.-крестц. ради­кулитах. Вр. дело, 1967, 8, 150.

Ткач В.В. Нервы надкостницы, позвоночного канала и задней продольной связки. В кн.: Вопр. морфол. нервной системы. М., 1966, 124—131.

Толпежников В.Ф. Дегенеративно-дистрофические поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника и их связь с аномалией развития. В кн.: Про­цессы естественного старения. Труды Ленингр. НИИ экспертизы трудосп. и организации труда инвалидов. Л., 1964, 16, 326—331.

Толстоногова В.И. Опыт применения охлаждения хлорэтилом при лечении невралгич. синдромов. Клин, мед., 1956, 8, 76.

Тонких А.В. Материалы к проблеме боли. В кн.: Проблемы эвол; физиол. функций. Сб., посвященный Л.А. Орбелй. М.—Л., 1958, 3—16.

Тонкое В.И. Учебник нормальной анатомии. М., 1962.

Тревелл Д., Симоне Д. Миофасциальные боли. Пер с англ. М., Медицина, 1989, т. 1,2.

Триумфов АЖ Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., Медицина, 1965, 260 с.

Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. М., Медицина, 1979, 343 с.

Угрюмое В. М„ Шевалье А. В. Принципиальные вопросы хирургии дискоген-ного пояснично-крестцового радикулита. В кн.: Матер, научн. сесс, поев, вопро­сам хирур. леч. дискогенного поясн.-крестц. радикулита. Таллин, 1966, стр. 3—4.

Уманский К.Г. О дифференциально-диагностическом симптоме при пояснично-крестцовом радикулите. Журн. невропатол. и психиатр., прилож., 1957, 57, 32.

Усманова A.M. Целесообразна ли электромиография для оценки эффек­тивности лечения дискогенных пояснично-крестцовых корешковых синдро­мов? В кн.: Вертеброг. пояснично-крестц. патол. нервной системы. Казань, 1971, 1, 144-147.

Фарбер М.А. О патогенезе обострений и ремиссий при дискогенном пояс-нично-крестцовом радикулите. Клин, мед., 1972, 9, 78—81.

Фарфель М.Н. Значение электромиографии в оценке состояния нервно-мышечной системы человека. В кн.: Вопросы физиол. нервной и мы-шечн. сис­темы. Л 1964, 78, 46-59.

Филиппова З.К., Церлюк П.П. К клинике пояснично-крестц. радикулитов ту­беркулезного генеза. Вр. дело, 1966, 11, 116—117.

Фортушнов Д. И. Материалы о строении пояснично-крестц. отдела позво­ночного столба. В кн.: Вопр. изменчивости костн. и сосуд, сист. человека. Сара­тов, 1955, 103-126.

Фраерман А.П., Звонков Н.А., Токмаков Г. В. О роли гипертрофии желтой связки в происхождении поясничных болей. В кн.: Остеохондроз позвоночни­ка. Новокузнецк, 1973, 1, 48—52.

Фрейдин ХМ. Инфекционно-аллергический ишиас и предпосылки к курортному лечению его в курортных условиях. В кн.: Вопр. санат.-курорт, лечения больных неврозами и забол. периф. нервной системы. Пятигорск, 1959, 106—117.

Халецкая Ф.М. О липоидозе сухожилий и скоплений в них белковых масс. Арх. биол. наук, 1933, 34, 1—3, 209—233.

Холл Г. Ваш позвоночник, М, 1997

Хорошко В.К. Важнейшие вопросы терапии синдрома пояснично-седалищной боли. В кн.: Люмбоишиалгия. М., 1938, 19-32.

Худолей И. И. Функциональная рентгенографическая диагностика грыж по­ясничных межпозвонковых дисков. В кн.: Остеохондроз позвоночника. Ново­кузнецк, 1966, 2, 372-376.

Царфис П.Г. Данилов Ю.Е., Основные принципы лечения больных на ку­рортах СССР, М. Медицина, 1975, 312 с.

Цывкин М. В. Пневмомиэлография в нейрохирургической клинике. Вопр. нейрохир., 1960, 24, 4, 32—35.

Цыкунов М.Б. Косое КС. Комплексное функциональное лечение болей в спине у артистов балета. В кн.: Вертебрология—проблемы, поиски. Решения, 1998, 1998, 164-165.

Чаклин В. Д, Пояснично-крестцовые боли и «люмбоишиалгия». Ортопедия, травматол. и протезир., 1961, 22, 9, 3—15.

Черкес А. А., Аронова С. Б. Применение в клинике моторной хронаксии как мето­да объективной характеристики болевого синдрома. Врач, дело, 1948, 7, 561—562.

Черниговский В. Н. Интерорецепторы и скелетная мускулатура. Физиол. журн. СССР, 1947, 33, 5, 657-672.

Четвериков Н. С. Ревматические люмбоишиальгии. М.-Л., 1938, 87—90.

Чжу-Лянь. Руководство по современной чжень-цзютерапии. Пер. с китайск. М., Гос. изд. мед. лит., 1959, 271 с.

Чоботас М., Гайгаленс Б. Изменения мышеч. и сосуд, тонуса у больных с дистрофич. поражением позвоночника под влиянием консерват. лечения. В кн.: Патология позвоночника. Вильнюс, 1971, 128—130.

Шамбуров Д. A. Status disraphicus и пояснично-крестцовый радикулит. «Журн. невропатол. и психиатр.», 1959, 59, 6, 697—705.

Шамбуров Д. А. Ишиас первичный и вторичный. М., 1928.

Шамбуров Д. А. Ишиас. М., 1950.

Швец А. И. Об анатомич. особенностях поясн.-крестц. отдела позв. В кн.: Патол. позвоночника. Новосибирск, 1970, 78-81.

126

Шевкуненко В. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем. М., 1949.

Шехтер И. А. К клинике шейных и поясничных прострелов. В кн.; Остеохонд­розы позвоночника. Новокузнецк, 1966, 2, 421—425.

Шмидт И. Р. О состоянии осцилографических показателей при различ. по­ложениях головы у больных с синдромом позвон. артерии. В кн.: Артериальная осцилография в клинике. Новокузнецк, 1969, 113-117.

Штульман Д.Р. Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы. В кн.: Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. М., Медицина, 1995, 504-519.

Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия, Л., Медицина, 1976, 210 с.

Эниня Г.И. Электромиографические исследов. при пояснично-крестц. ради­кулитах. В кн.: Невропатол. и психиатрия. Рига, 1969,2, 225—239.

Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. М., Медицина, 1977, 504 с.