ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

В связи с широким распространением психотропных средств показания к электросудорожной терапии (ЭСТ) значительно сузились; уменьшилось и число сеансов на курс Лечения.

Показания. Тяжелые депрессии в рамках МДП, шизофрении, инволюционных психозов, резистентные к психотропным средствам: 1) острые депрессии с резким беспокойством, страхами, быстро нарастающим физическим истощением, серьезными суицидальными тенденциями; 2) затяжные депрессии с монотонностью аффективных проявлений, бредовыми идеями греховности, ипохондрическим бредом, бредом нигилистического содержания.

ЭСТ показана при фебрильной шизофрении, а иногда и при остром кататоническом возбуждении или кататоническом ступоре, если при менение психотропных средств оказалось неэффективным.

Противопоказания абсолютные: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы — выраженные изменения миокарда, декомпенсированные пороки сердца, стенокардия, склероз коронарных сосудов, выраженный общий атеросклероз, гипертония II и III стадий, тромбофлебиты. Заболевания опорно-двигательного аппарата с опас ностью переломов: деформирующий артрит, плохо сросшиеся переломы, остеомиелит, выраженный кифосколиоз, остеопороз, ограниченная подвижность суставов травматического или воспалительного происхождения. Органические заболевания центральной и периферической нерв ной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз и др.). Острые и хронические инфекции, гнойные заболевания. Острые бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, бронхиальная астма. Острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости носа. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Болезни печени и почек; сахарный диабет; гипертиреоз; отслоение сетчатки; беременность.

Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь I стадии, умеренный атеросклероз, компенсированные пороки сердца, бедренные и паховые грыжи, хорошо сросшиеся старые переломы.

Методика проведения ЭСТ и клиническое сотояние больного во время сеанса. ЭСТ — весьма серьезное вмешательство, требующее всестороннего обследования больного и дополнительных лабораторных исследований. Наибольшее внимание при подготовке к лечению уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Больных обследуют терапевт, хирург, а при необходимости также невропатолог, отоларинголог, гинеколог и др. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки обязательны; при показаниях делают рентгенограммы костей и суставов.

Для ЭСТ выделяют специальное помещение. Ее недопустимо про водить в общих палатах. Сеанс проводится натощак, так как возможны тошнота и рвота. Перед сеансом больного укладывают в постель. Необходимо распустить пояс, расстегнуть пуговицы, снять обувь. Съемные зубные протезы нужно извлечь. У женщин удаляют заколки из волос. По окончании сеанса больной в течение нескольких часов остается в том же помещении под наблюдением врача. В помещении для ЭСТ должны быть шприцы, набор медикаментов, включающих сердечные средства и стимуляторы дыхания (строфантин, адреналин, лобелии, кофеин, эфедрин, кордиамин в ампулах), а также кислородный баллон, шпатели, концы которых обернуты ватой и марлей, роторасширители, языкодержатели, спирт, раствор йода, изотонический раствор хлорида натрия для смачивания электродов, аппарат для измерения артериаль ного давления.

Для проведения ЭСТ пользуются переменным током из сети напря жением 127 и 220 В. Аппарат (электроконнульсатор) можно переклю чать ни любое И'1 этих днух напряжений. Электрокоивульсатор имеет устроивши дли рггулиции напряжения тока, подаваемого на электроды, и экспо чиции. Напряжение устанавливают по показателям вольметра напанели злскцнжопнульсатора. В электроконвульсаторе находится устройство для регуляции времени прохождения тока в десятых долях секунды (от 0,1 до 1,5 с), предупреждающее излишне длительную (вредную) экспозицию. Минимальная судорожная доза определяется эмпи рически, подбором напряжения и экспозиции. Минимальное напряжение тока 70 — 80 В, начальная экспозиция 0,5 с. Если первое включение тока не дает судорожного эффекта и сопровождается лишь кратковременной потерей сознания (абсанс), необходимо через 2 — 3 мин повторить процедуру, увеличив напряжение тока или время его действия. Напря жение обычно повышают на 10 В, а экспозицию — на 0,2 с. Чрезмерная экспозиция травмирует больше, чем высокий вольтаж, поэтому лучше сначала повышать напряжение, а затем экспозицию. Если второе включение тока также вызывает только абсанс, то после соответствующего увеличения напряжения или экспозиции через 2 — 3 мин производят третье включение тока. Если третье включение не приводит к полному судорожному припадку, то дальнейшие попытки на протяжении -этого дня прекращают. Лечение возобновляют через 2 — 3 сут с напряжения, повышенного еще на 10 В.

Напряжение и длительность экспозиции, при которых достигнут пол ный судорожный припадок, повторяются во время дальнейших сеансов. Вольтаж или экспозицию повышают лишь тогда, когда их установленные параметры уже не вызывают полного судорожного припадка. Увеличивать напряжение выше 120 В и экспозицию более 0,9 с не рекомендуется. У некоторых больных по мере ЭСТ снижается судорожный порог, и в ответ на обычную дозу возникает слишком интенсивный припадок. В этих случаях при последующих сеансах показано снижение дозы (на 10 В или 0,2 с). Лечение проводят через день, иногда 2 раза в неделю. Общее число судорожных припадков на протяжении курса терапии 6 — 8; в некоторых случаях оно достигает 10 — 12. Повторный курс возможен лишь через 3 — 5 мес.

Перед началом сеанса больному накладывают на голову электроды, покрытые марлей, пропитанной изотоническим раствором хлорида натрия. Электроды располагают симметрично в височных областях, как можно ближе к волосистой части головы. Перед наложением электродов кожу также смачивают изотоническим раствором хлорида натрия. Когда электроконвульсатор приготовлен и электроды наложены, их соединяют с аппаратом электрическим шнуром. После подачи тока на больного и возникновения припадка аппарат отключают и электроды снимают. Во избежание прикусывания языка и щек медицинская сестра еще в самом начале припадка, когда больной ненадолго открывает рот, вставляет ему между коренными зубами шпатель. Шпатель удерживают до тех пор, пока больной не разомкнет челюсти после припадка. Во время припадка следует подложить под спину небольшой валик (свернутая простыня). Необходимо следить, чтобы больной не ушибся, не уткнулся лицом в подушку.

Во время припадка больного не удерживают. Удерживание создает дополнительные предпосылки к переломам и вывихам. После окончания припадка голове больного придают возвышенное положение, поворачивают се на бок, удаляют накопившуюся в полости рта слюну. В не которых случаях после окончания судорог на несколько секунд задерживается дыхание. Для восстановления дыхания необходимо несколько раз мягко надавить на нижнюю часть грудной клетки. После припадка больные приходят в сознание не сразу и могут совершать различные нецелесообразные действия: бессмысленно оглядываются по сторонам, что-то ищут, куда-то стремятся, рвут белье, разбрасывают постель. При таких состояниях требуются особый надзор и постельное содержание. Больных укладывают, и, как правило, они через несколько минут успокаиваются. Необходимо следить за пульсом и дыханием.

Клиническая картина большого судорожного припадка, вызванного электроконвульсатором, в тонической и клонической фазах аналогична большим припадкам у больных эпилепсией. При воздействии достаточ ной судорожной дозы припадок начинается с мгновенной потери соз нания и тонической судороги, охватывающей все тело. Тоническая фаза длится 10 — 20 с. На фоне тонического напряжения всей мускулатуры появляются ритмичные подергивания мышц век, лица и пальцев рук. Клонические судороги затем генерализуются и охватывают все тело. Клоническая фаза длится 20 — 30 с. В период судорожного припадка зрачки расширяются и не реагируют на свет. Артериальное давление во время припадка повышается, а в постприпадочном периоде снижается. Пульс во время припадка замедляется, после прекращения судорог ускоряется. С начала припадка отмечается задержка дыхания. В пост припадочном периоде сопутствующие вегетативные расстройства посте пенно исчезают; дыхание восстанавливается в первые несколько секунд; проходит синюшность кожных покровов, выравнивается пульс, появляются реакции на внешние раздражители, примитивные спонтанные движения. Затем наступает сон, который длится иногда 30 — 40 мин. Больные просыпаются в полном сознании; период припадка амнезируется, что способствует уменьшению страха перед последующими сеансами.

Во время лечения, кроме больших припадков, возможны и другие приступы.

Замедленный припадок возникновению тонических судорог пред шествует латентный (предсудорожный) период, длящийся обычно 10 — 15 с, иногда 1 — ll/2 ^мин- После включения тока больной сразу теряет сознание, наступает полная обездвиженность, прерываемая в некоторых случаях рудиментарными двигательными автоматизмами. Наряду с этим отмечаются вегетативные реакции, замедление пульса, расширение зрачков, потливость, слюнотечение. Затем постепенно нарастают и генерализуются тонические судороги, переходящие, как и при типичном большом припадке, в клоническую фазу.

Абортивный припадок наблюдается при недостаточной дозе тока и развертывается сразу после замыкания тока на больного. Припадок сопровождается кратковременной потерей сознания и завершается нес колько укороченной тонической фазой. Клонических судорог, как правило, не бывает.

Несудорожный пароксизм возникает при низком напряжении тока и недостаточной экспозиции; его длительность 20 — 30 с (короче абортивного припадка). Клиническая картина исчерпывается непродолжительной потерей сознания (абсанс) и миоклоническими подергиваниями, чаще всего лицевой мускулатуры. Несудорожных припадков следует избегать, так как они сопровождаются более тяжелыми осложнениями, чем большие судорожные припадки.

Осложнения и их лечение. Хирургические осложнения при ЭСТ возникают наиболее часто; это переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывих нижней челюсти, плечевых и других суставов, травматические бурситы, грыжи. Наиболее тяжелые осложнения — переломы грудных (IV — VIII) позвонков. В связи с этим при появлении жалоб на боли в спине и затруднении движений в позвоночнике не обходима рентгенография. Перелом или ущемление позвонков или переломы других костей, разумеется, требуют прекращения ЭСТ. Больным назначают соответствующее-лечение. Вывихи целесообразно вправлять сразу но минонании пароксизмильиых явлений, еще в период оглушен» и. Целость -lyOnii нарушается при недостаточно тщательной санации полости рта млн нссноснрсмсшюм введении шпателя. Это осложнение чревато аспирацией обломков зубов с последующей аспирационной пневмонией или абсцессом легких.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются сравнительно редко. Коллапс возникает, как правило, в постсудорожном периоде, после восстановления дыхания, и требует введения кофеина, кордиамина и адреналина, а также вдыхания кислорода. Коллапс чаще всего наблюдается у больных с хроническим эндо- или миокардитом. Возможны, как правило, кратковременные нарушения ритма сердечной деятельности: синусовая брадикардия, тахикардия, мерцательная арит мия. Эти расстройства купируются строфантином с дигоксином, при бра-дикардии — атропином. К редким осложнениям относятся инфаркты и отек легких.

Среди расстройств дыхания наиболее частое осложнение — задержка дыхания непосредственно после прекращения судорожных пароксизмов. Абортивные припадки представляют в этом отношении более серьезную опасность по сравнению с большими судорожными припадками. При длительной задержке дыхания прибегают к искусственной вентиляции легких в течение 30 — 40 мин, до полного восстановления дыхания, вводят лобелии и кофеин. Голову больного запрокидывают назад, принимают меры против западения языка. При медленном восстановлении дыхания больному дают кислород.

Абсцессы легкого и пневмонии, связанные с аспирацией инородных

тел, при ЭСТ крайне редки. Кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — также редкие осложнения.

Из нарушений психики первое место занимают расстройства памяти: от легких расстройств запоминания до тяжелых нарушений по типу корсаковского синдрома. При появлении астенических жалоб (утомляемость, плохая сообразительность, затруднение концентрации внимания) и плохом запоминании показаны перерыв в лечении и назначение пи-рацетама (ноотропил); в дальнейшем сеансы проводятся не чаще 2 раз в неделю. При более стойких расстройствах памяти, выражающихся не только в неспособности к запоминанию нового, но и в затруднении воспроизведения событий прошлого, необходимо полное прекращение ЭСТ. Амнестические расстройства могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев.

К другим осложнениям относятся протрагированные расстройства сознания (от легкой оглушенное™ до более тяжелых состояний с де зориентировкой в месте и времени) и спонтанные судорожные припадки. При возникновении таких нарушений дальнейшее проведение ЭСТ противопоказано.

Для уменьшения вредного воздействия электрического тока на головной мозг предложен ряд модификаций ЭСТ. Среди них используется монолатеральная ЭСТ с наложением электродов на недоми нантное полушарие. При применении этой методики значительно уменьшается опасность нарушений памяти, хотя сам метод менее эффекти вен, чем билатеральный.

С целью снижения опасности переломов, вывихов и других повреждений опорно-двигательного аппарата применяют миорелаксанты, редуцирующие моторные проявления припадка.

Для мышечного расслабления используют дитилин (листенон, миоелаксин). Миорелаксанты вводят внутривенно непосредственно при включении тока, так как первые признаки действия препарата обнаруживаются через 8 — 10 с, а его продолжительность 40 — 60 с. Дозы медикаментов подбирают индивидуально. Начальная доза, вводимая внутривенно, для мио-релаксина 40 мг, ее постепенно повышают до 60 — 70 мг.