Уход за неврологическими больными

Глава 17. Уход за неврологическими больными

Т. М. Уэлш, Г. Д. Вейс

Хронические неврологические заболевания могут проявляться либо постоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастанием симптоматики. В легких непрогрессирующих случаях с помощью ортопедических приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному можно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаях стремятся максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности.

При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скорости нарастания и выраженности симптоматики. Например, боковой амиотрофический склероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однако и в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могут принести большую пользу больному и его семье. Здесь приведены рекомендации по уходу за неврологическими больными и лечению наиболее часто встречающихся у них соматических осложнений. Эти рекомендации, с некоторыми индивидуальными поправками, можно применять при любых неврологических заболеваниях.

I. Дисфагия— осложнение, обусловленное вялым или спастическим парезом мышц глотки и языка. Из-за аспирации слюны или пищи это осложнение может быть смертельно опасным.

А.Показано раннее наложение гастростомы, шейной эзофагостомы или еюностомы. Временно для питания можно использовать и назогастральный зонд, однако он менее удобен, может приводить к некрозу носовых ходов и не полностью предупреждает аспирацию желудочного содержимого. Назогастральный зонд должен быть как можно меньшего диаметра. Вполне подходят (в том числе для взрослых) детские мягкие резиновые зонды. У ходячих больных более целесообразна шейная эзофагостомия, так как они могут самостоятельно вставлять трубку при приеме пищи, а в остальное время прикрывать отверстие повязкой и одеждой. При тяжелом параличе показана гастростомия, так как самостоятельный прием пищи невозможен. В то же время шейная эзофагостомия безопаснее.

Б. Уход за гастростомойнесложен: уже через 10—14 сут после вставления трубки формируется свищевой ход и трубку можно легко менять. Для введения пищи применяют катетер Фоли 22—24 F или специальный гастростомический зонд.

В.Для питания используют готовые смеси (например, сустакол или сустаген) в количестве, соответствующем энергозатратам больного.

1.У активных больных энергозатраты составляют 1200—2400 ккал/сут. В 1 мл стандартной жидкой питательной смеси обычно содержится 1 ккал, однако если после введения возникает понос, то смесь разводят. Чтобы трубка не засорялась, после каждого кормления ее промывают водой.

2.Во избежание поноса и нарушений всасывания сначала вводят разведенную смесь, содержащую лишь половину необходимых калорий, а затем ее концентрацию постепенно увеличивают. Перед кормлением необходимо убедиться, что ранее введенная смесь всосалась; для этого через трубку аспирируют содержимое желудка. Вначале кормят часто (каждые 1—2 ч) и небольшими порциями. Максимальный разовый объем — примерно 200 мл (150 мл питательной смеси, затем 50 мл воды).

3.Введение большого количества смеси может вызвать рвоту и аспирацию желудочного содержимого. В то же время лицам крупного телосложения требуется больший объем. При необходимости между кормлениями вводят небольшие количества жидкости. Чтобы вызвать ощущение наполнения желудка и избавить больного от чувства голода, можно вводить через гастростому сухие пищевые смеси, разбавленные молоком или водой. Иногда проводят непрерывное кормление (50—70 мл/ч).

Г.При опасности аспирации слюны или слизи вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Для уменьшения слюноотделения применяют M-холиноблокаторы или трициклические антидепрессанты; когда слюны мало, больные могут самостоятельно ее заглатывать. Однако иногда при постоянной угрозе аспирации приходится прибегать к трахеостомии и перевязке трахеи выше трахеостомы.

Д.Решение о паллиативных операциях (гастростомия, трахеостомия и пр.) принимают с учетом общего состояния. Например, в поздних стадиях смертельных прогрессирующих заболеваний трахеостомию обычно не проводят, в то же время она часто бывает показана при непрогрессирующих поражениях ствола или спинного мозга.

II. Нарушения функции мочевого пузырячаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях — рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Гипорефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря встречается и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно.

1.Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2—S4), а зона пузырного треугольника — симпатическими (Th11—L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами.

а.Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2—S4, а симпатические чувствительные волокна — к сегментам Th9—L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.

б.Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2—S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

2. Удержание мочивозможно, если давление в мочевом пузыре меньше, чем в мочеиспускательном канале. Эта функция нарушается вследствие вялого или спастического пареза мышц мочеиспускательного канала и мочеполовой диафрагмы. При вялом парезе нет препятствия для истечения мочи, и недержание возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Нормальная функция мочевого пузыря возможна благодаря балансу между тонусом самого пузыря и мышц мочеполовой диафрагмы. При неврологических заболеваниях соотношение между давлением в мочеиспускательном канале и внутрипузырным давлением, между тонусом сфинктера мочеиспускательного канала, мышц тазового дна и детрузора нарушается, что приводит к задержке или недержанию мочи.

3. Мочеиспускание регулируется как рефлекторно, так и произвольно. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30—40 см вод. ст., наступает рефлекторное снижение давления в мочеиспускательном канале и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100—200 мл. Удержание мочи обеспечивается благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна, а также благодаря пластичности пузыря и снижению тонуса детрузора. Здоровый человек может удерживать до 400—450 мл мочи. При превышении этого объема детрузор сокращается, и мочевой пузырь полностью опорожняется. При переполненном мочевом пузыре мочеиспускание запускается главным образом рефлекторно. Латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи обратно пропорционален объему мочевого пузыря.

Б. Основные задачи лечения при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

2.Уменьшить недержание мочи. 3.Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого… В. Гиперрефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря(поражение выше уровня S2—S4) характеризуется частыми…

Хирургическое лечение

б.С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В… в.При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению… Г. Арефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря характеризуется очень низким внутрипузырным давлением,…

Медикаментозная терапия

а.Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехола хлорид (10—25 мг внутрь каждые 8 ч). При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин (20—40 мг 3 раза в сутки) уменьшает давление в мочеиспускательном канале и обеспечивает более полное опорожнение.

Хирургическое лечение

б.Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала. Д. Недержание мочи. При гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого… 1.Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого…

Е. Профилактика образования камней

2. Закисление мочипрепятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера. а.Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно… б.Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно…

Ж. Инфекции мочевых путей

2.При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической установки мочевого катетера… Цель терапии — уничтожить бактерии в тканях и верхних мочевых путях. Полной…

III. Нарушение функции толстой кишки

1. Предрасположенность.Каловый завал чаще возникает: а.У лежачих больных. б.У пожилых больных, особенно если в анамнезе есть указания на запоры или каловый завал.

Симптомы

а.Невозможность дефекации, несмотря на наличие позывов.

б.Частый жидкий стул.

в.Схваткообразные боли в животе.

г.При рентгенографии брюшной полости — картина непроходимости толстой кишки с уровнями жидкости.

д.При пальпации брюшной полости или пальцевом ректальном исследовании выявляются легко смещаемые плотные образования.

Лечение

б.Естественные слабительные (например, отруби или чернослив) смягчают каловые массы. в.Некоторые слабительные (например, докузат натрия) увеличивают содержание… г.Часто приходится прибегать к пальцевому или ректороманоскопическому удалению завала.

Б. Запор и недержание кала

2.Часто причиной недержания кала служит понос, и после его устранения недержание кала прекращается. 3.Иногда необходимы меры по формированию режима дефекации. а. Ежедневные клизмы или свечи вплоть до восстановления регулярной самостоятельной дефекации.

IV. Ведение больных с трахеостомой

А. Наложение трахеостомы

2. Показания.При нервно-мышечных заболеваниях, поражениях мотонейронов или ствола мозга трахеостомию проводят в целях: а.Обеспечить проходимость дыхательных путей. б.Не допустить аспирации желудочного содержимого.

Б. Осложнения

1.У взрослых смертность при трахеостомии составляет 1,6%, у детей — 1,4%. Наиболее частые причины смерти — кровотечение и смещение трубки. В позднем периоде после наложения трахеостомы летальные исходы встречаются реже — как правило, в связи с закупоркой трубки или с ее отсоединением от респиратора.

Причины закупорки трахеостомической трубки

б.При использовании металлической трубки ее просвет может закрыться соскользнувшей манжеткой. в.Если трахеостома расположена в нижней части шеи, то конец трубки может… г.Из-за обширной травмы трахеи трубка может закупориваться скоплением тканевого детрита или грануляционной тканью.

Кровотечение

б.Позднее причиной массивного кровотечения может быть эрозия слизистой либо эрозия артерии или вены, которые приводят к аспирации крови и большой… 4. Подкожная и медиастинальная эмфиземаобычно не требуют лечения, однако при…

Инфекция

а. Раневаяинфекция.

б. Хронический трахеит. Высевание бактерий из выделений у больных с трахеостомой еще не говорит об инфекционном заболевании. У большинства таких больных находят значительное число патогенных микроорганизмов.

В. Выбор трахеостомической трубки

2.При использовании клапанных трубок больной может говорить. Обычно эти трубки тоже металлические. На ночь может вставляться обычная внутренняя… 3. Пластмассовые трубкис манжеткой, препятствующей аспирации, в последнее…

Г. Правила применения трубок с манжеткой

2.Объем воздуха при надувании манжетки должен строго регулироваться. Нужный объем определяют по утечке воздуха из-под манжетки. При ИВЛ манжетку… 3.Для профилактики пролежня следует каждые 1—2 ч сдувать манжетку на 5—10 мин,… 4.Назначают обильное питье, а при использовании пластмассовых трубок для снижения вязкости содержимого трахеи…

Д. Смена трахеостомической трубки

2.Трахеостомический ход формируется в течение 3—5 сут после операции. Смену трубки раньше этого срока должен производить хирург. 3.Трубку вставляют легким, но уверенным движением, при этом обычно возникает… 4.Новая трубка должна иметь тот же диаметр, что и старая. Нередко, однако, используют все более узкие трубки,…

V. Пролежни

А. Профилактика

2.Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против… 3.Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрасы и… 4.Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного…

Б. Лечение

2.Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно… 3.Возможно, важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения… 4.При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо.

А. Первоначальное обследование

2.Проводят общее, урологическое (или гинекологическое) и неврологическое обследование, исследование сосудов и консультацию психолога. Б. Импотенция — это невозможность совершить половой акт из-за нарушения… 1. Физиология эрекции. Эрекция обеспечивается вегетативным рефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного…

Импотенция при неврологических заболеваниях

б. Рассеянный склероз. Нейрогенная импотенция часто встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегда соответствует тяжести заболевания. В…

В. Травма спинного мозга

2) Лечениепод руководством специалиста по нарушениям половой функции при пара- или тетраплегии нередко помогает больному возобновить половую жизнь.…

Г. Заболевания головного мозга

2)Импотенция, связанная с болезнью Паркинсона, часто проходит при лечении леводофой. Иногда леводофа и агонисты дофамина вызывают гиперсексуальность…

Прочие причины импотенции

б. Сосудистые заболевания. Для возникновения и поддержания эрекции необходим достаточный приток крови к половому члену, и поэтому… в. Венозный свищполового члена — редкая причина импотенции. Лечение… 5. Лечение.Даже при неизлечимых неврологических заболеваниях можно помочь больным возобновить половую жизнь.

Г. Нарушения эякуляции и оргазма

2. Оргазм — это субъективное ощущение, сопровождающееся сокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатуры половых органов.…

Преждевременная эякуляция

б. Дифференциальный диагноз. Способность сдерживать эякуляцию приобретается с опытом; у юношей, начинающих половую жизнь, эта способность… в. Лечениечасто бывает эффективным. Прежде всего следует убедить больного в…

Отсутствие эякуляции и аноргазмия

б. Дифференциальный диагноз. Полная невозможность эякуляции и оргазма может быть связана с некоторыми органическими заболеваниями. 1) Нарушение симпатической иннервации тазовых органов (например, после… 2) Травма спинного мозгаможет быть причиной нарушения эякуляции при сохранной эрекции.

Ретроградная эякуляция

б. Дифференциальный диагноз. Ретроградная эякуляция встречается при нарушении симпатической иннервации или анатомической целости шейки мочевого…