Категории и возраст граждан, подлежащих профилактическим прививкам

Категории и возраст граждан, подлежащих профилактическим прививкам	Наименование прививки	Порядок проведения профилактических прививок
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин новорожденным, в том числе из групп риска: родившиеся от матерей - носителей HBsAg; больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности; не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В; наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами (далее - группы риска).
Новорожденные на 3-7 день жизни	Вакцинация против туберкулеза	Проводится новорожденным вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации) в соответствии с инструкциями по их применению. В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом - вакциной для профилактики туберкулеза
Дети в 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, в том числе из групп риска
Дети в 2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита В	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям из групп риска
Дети в 3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы
Первая вакцинация против гемофильной инфекции	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям, относящимся к группам риска: с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; ВИЧ-инфицированным или рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей; находящимся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения).   Примечание. Курс вакцинации против гемофильной инфекции для детей в возрасте от 3 до 6 месяцев состоит из 3 инъекций по 0,5 мл с интервалом 1-1,5 месяца. Для детей, не получивших первую вакцинацию в 3 месяца иммунизация проводится по следующей схеме: для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев из 2 инъекций по 0,5 мл с интервалом в 1-1,5 месяца для детей от 1 года до 5 лет однократная инъекция 0,5 мл.
Первая вакцинация против полиомиелита	Проводится вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными) в соответствии с инструкциями по их применению
Дети в 4, 5 месяцев	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую вакцинацию в 3 месяца
Вторая вакцинация против гемофильной инфекции	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую вакцинацию в 3 месяца
Вторая вакцинация против полиомиелита	Проводится вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными) в соответствии с инструкциями по их применению
Дети в 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим первую и вторую вакцинацию в 3 и 4,5 месяца соответственно
Третья вакцинация против вирусного гепатита В	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, не относящимся к группам риска, получившим первую и вторую вакцинацию в 0 и 1 месяц соответственно
Третья вакцинация против гемофильной инфекции	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям, получившим первую и вторую вакцинацию в 3 и 4,5 месяца соответственно
Третья вакцинация против полиомиелита	Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по их применению. Дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения), по показаниям вакцинируются трехкратно вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными).
Дети в 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы
Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям из групп риска
Дети в 18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы
Первая ревакцинация против полиомиелита	Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по их применению.
Ревакцинация против гемофильной инфекции	Ревакцинации проводят однократно детям, привитым на первом году жизни в соответствии с инструкциями по применению вакцин.
Дети в 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита	Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по их применению.
Дети в 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям данной возрастной группы, получившим вакцинацию против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети в 6-7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов детям данной возрастной группы
Дети в 7 лет	Ревакцинация против туберкулеза	Проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики туберкулеза в соответствии с инструкциями по их применению
Дети в 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов детям данной возрастной группы
Третья ревакцинация против полиомиелита	Проводится детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики полиомиелита (живыми) в соответствии с инструкциями по их применению.
Ревакцинация против туберкулеза	Проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям данной возрастной группы вакцинами для профилактики туберкулеза в соответствии с инструкциями по их применению. В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка	Проводится в соответствии с инструкциями по применению анатоксинов с уменьшенным содержанием антигенов взрослым от 18 лет каждые 10 лет с момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита В	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям и взрослым данных возрастных групп по схеме 0-1-6 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала иммунизации).
Дети от 1 года до 18 лет, девушки от 18 до 25 лет	Иммунизация против краснухи	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин детям от 1 года до 18 лет не болевшим, не привитым, привитым однократно против краснухи и девушкам от 18 до 25 лет, не болевшим, не привитым ранее.
Дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов; студенты высших профессиональных и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.); взрослые старше 60 лет	Вакцинация против гриппа	Проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин ежегодно данным категориям граждан
Дети в возрасте 15-17 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет	Иммунизация против кори	Иммунизация против кори детям в возрасте 15-17 лет включительно и взрослым в возрасте до 35 лет, не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим корью ранее проводится в соответствии с инструкциями по применению вакцин двукратно с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками. Лица, привитые ранее однократно, подлежат проведению однократной иммунизации с интервалом не менее 3-х месяцев между прививками

 

1. Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.

2. При нарушении сроков иммунизации, ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

3. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

4. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами, вакцинация против туберкулеза не проводится.

5. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.

6. Иммунизация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).

7. При исключении диагноза "ВИЧ-инфекция" детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

8. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

9. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6 месячного возраста и учащихся 1-11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.

 

 

Таблица 17-1.Дифференциальная диагностика различных острых респираторных вирусных инфекций*

 

Инфекции	Начало болезни	Характер и длительность	Интоксикации, нейротоксикоз	Катаральный синдром	Круп	Бронхооб- структивный	Геморраrи- ческий синдром,
		лихорадки				синдром	сыпь
Грипп	Острейшее	38-40 ·с (3-4 дня)	+++	+ С 3-го дня	++	+	+
				болезни
Парагрипп	Острое (3-4 дня)	37,4-38 ·с	±	+	+++	+	-
Респираторно- синцитиалъная	Постепенное	Отсутствует	-	+	-	+++	-
инфекция
Аденовирусная инфекция	Острое	38 ·с (длительно, до 2 мес, волно-	+	+++ (ротоглотка,	+	+	-
		образный		конъюнктивы:)
		характер)
Риновирусная инфекция	Острое	Нормальная температура тела	-	+++ (носоглотка)	-	-	-
Энтеровирус- ная инфекция	Острое	38 ·с (3-4 дня)	+	+	-	+	+

 

•

По Гаспарян М.О. и соавт" 1994

 

 

 

Заболевания ВДП и бронхиты в 90% случаев вызывают вирусы.

Острая респираторная вирусная инфекция

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и…   Наиболее часто вызывают ОРВИ грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-вирус, риновирусы, энтеровирусы.

Грипп

Грипп-наиболее часто вызывает развитие ларингита , трахеита.

Этиология: различают 3 типа вируса А, В, С протекают в виде эпидемии.

 

Клиника:

- Инкубационный период (12-48 часов).

- Характерно раннее появление и нарастание интоксикации.

- Начинается остро с повышением температуры (38.5-40 С), озноб, слабость, боли в мышцах, суставах, головная боль, болезненность в глазных яблоках.

-У детей раннего возраста возможна рвота, боли в животе.

- Со 2-3-его дня присоединяются катаральные явления (насморк, кашель, пиршение в горле).

-Возможно повышение кровоточивости из-за ломкости капилляров: носовые кровотечения, петехиальная сыпь на лице, верхних конечностях..

- Длительность лихорадки 3-7 суток, но в течение 1-2 недели сохраняется астенизация (повышеная утомляемость,слабость).

-При тяжелом течении у детей до 3-х лет могут быть признаки нейротоксикоза (очень высокая температура, конечности холодные, кожа бледная, мраморная, возможно бред, судорги).

Осложнения: отит, острый стенозирующий ларинготрахеит ( ОСЛТ), бронхит, пневмония, реже менингит, энцефалит.

Парагрипп-

Парагрипп-у детей до 3-х лет часто вызывает ОСЛТ (стеноз гортани, ложный круп).

Клиника:

-С 1-ого дня появляются катаральные явления,

-симптомы интоксикации, выраженная слабость.

-В первую очередь поражается гортань (ларингит): осиплость, голоса, грубый лающий кашель.

Аденовирусная инфекция

  Клиника: -Инкубационный период (4-14 дней),

Респираторно- синцитиальная инфекция

Клиника: -инкубационный период 3-7 дней. -Интоксикация не выражена : температура субфебрильная

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция-заболевание характеризуется выраженной ринореей.

Клиника:

- инкубационный период 1-6 дней.

-Ринит, першение в горле, общее состояние не нарушено, температура в норме или субфебрильная.

Осложнения: у детей до 1-ого года может быть трахеобронхит.

Энтеровирусная инфекция

-внезапный подъем температуры (39-40 С), -гиперемия и зернистость слизистой небных душек и задней стенки глотки, -пятнисто-папулезная сыпь появляется на спаде температуры, исчезает бесследно.

ЛЕЧЕНИЕ

1) Лечение больных ОРВИ обычно проводят в домашних условиях. 2) Госпитализация показана лишь при тяжёлом или осложнённом течении… 3) Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим.

ЛЕЧЕНИЕ РИНИТА

А) Туалет носовых проходов: - у грудных детей проводится за 15-20 мин. до кормления. - промыть носовые проходы солевыми растворами

Только при наличие бактериальных осложнений назначаются антибиотики.

Лечение кашля-см. презентацию бронхиты.

Муколитики: амбробене, лазолван (лучше раствор), флюдетек.

 

 

 

Этиотропное лечение ( противовирусные препараты)-ремантадин ( действует на грипп А, с 7лет),

Арбидол ( с 3 лет),

Интерфероны- гриппферон, реаферон, виферон, генферон, кипферон, человеческий лейкоцитарный интерферон

Свечи

Витамины-веторон, аскорбиновая кислота.

Меры специфической профилактикидо настоящего времени остаются ещё недостаточно эффективными. В эпидемическом очаге рекомендуют профи­ лактически… • введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьше ния… • предупреждение распространения инфекции в детских учреждениях, семь­

Острый стенозирующий ларинготрахеит

Слово «круп» происходит от шотландского croup – «каркать». Ложный круп, или…

В патогенезе обструкции дыхательных путей важную роль играют такие факторы, как отек, рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка ее просвета воспалительным секретом (слизью).

В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной. В практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребенку важно уметь быстро их дифференцировать.

 

Таким образом, ложный круп не является самостоятельным заболеванием, а возникает на фоне вирусной инфекции и усиливает ее тяжесть.

 

Клиническая картина заболевания определяется степенью стеноза гортани и характеризуется «триадой» крупа:
• лающий кашель;
• осиплость голоса (до развития афонии);
• инспираторная одышка (стридор)- шумный вдох , c развитием дыхательной недостаточности ( втяжение яремной ямки).

 

Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений. В связи с этим круп называют «ночным хищником».

Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей не специфичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, вегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.

 

В зависимости от выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине (табл. 1).

 

I степень — (компенсированный стеноз)—

- состояние удовлетворительное или средней тяжести.

-сознание ясное.

-наблюдается осиплость голоса,

- грубый «лающий кашель»,

- приступы инспираторной одышки возникают только при беспокойстве ребенка.

- в покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки.

- кожные покровы обычной окраски, небольшой цианоз вокруг рта.

-ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%, соответствует температуре тела.

II степень — (субкомпенсированный стеноз)—

-общее состояние средней тяжести.

- ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен.

-стридорозное шумное дыхание (шумный вдох) прерывается приступами грубого лающего кашля.

-появление инспираторной одышки в покое с участием вспомогательной мускулатуры ( втяжение яремной ямки, надключичных ямок),

-дыхание шумное, учащенное.

-кожные покровы бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, повышается влажность кожи.

-ЧСС превышает норму на 10-15 %.

III степень — (декомпенсированный стеноз) —

- состояние ребенка очень тяжелое.

-инспираторная или смешанная одышка в покое с участием всей вспомогательной мускулатуры.

-кожа цианотична, покрыта липким потом,

-глаза широко раскрыты, зрачки расширены,

-резкое возбуждение,

-сознание временами спутанное,

- максимальное втяжение яремной ямки, надключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области, напряжение шейных мышц

-ЧСС превышает норму более чем на 15%. Пульс слабый (выпадение пульсовой волны). Тоны сердца приглушены.

- дыхание поверхностное, учащенное.

 

IV степень (асфиксия) —

-состояние крайне тяжелое.

- сознание отсутствует

-развитие гипоксической комы с нарушением жизненных функций.

-клинически беспокойство ребенка сменяется вялостью, сонливостью.

-дыхание делается поверхностным, наблюдаются остановки дыхания.

-при попытке вдохнуть ребенок напрягает мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух

- пульс слабый, нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление не определяется,

- кожные покровы серые.

-зрачки расширены.

-непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

-терминальные судороги.

-возможно наступление смерти от остановки дыхания и сердца.

 

 

 

При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение яремной ямки), наличие симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и гипертермии.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифтерия гортани ( истинный круп0

Дифтерия гортани чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции другой локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику. Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием симптоматики. Голос при дифтерии гортани стойко сиплый с постепенным развитием афонии. В терапии дифтерии гортани наряду с мероприятиями, направленными на восстановление проходимости дыхательных путей, необходимо срочное введение ребенку противодифтерийной сыворотки по методу Безредко в дозе 40-80 тыс. ME на курс лечения, в зависимости от формы заболевания.

Аллергический отек гортани

Аллергический отек гортани не всегда представляется возможным отличить от крупа инфекционной природы только по клиническим признакам. Аллергический отек гортани развивается под воздействием какого-либо антигена ингаляционного, пищевого и иного происхождения. На ОРВИ определенных указаний нет. Лихорадка и интоксикация не характерны. В анамнезе у этих детей имеются сведения о тех или иных аллергических симпатиях: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии, отеке Квинке, крапивнице и др. На фоне терапии ингаляционными глюкокортикоидами с добавлением b2-адреномиметиков (сальбутамол - вентолин), антихолинергических (ипратропия бромид - атровент), комбинированных средств (сочетание фенотерола и ипратропия бромида - беродуал), а также, по показаниям, антигистаминных препаратов возникает быстрая положительная динамика стеноза.

Ларингоспазм

Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего рахита со склонностью к тетании. Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз.. Легкие приступы ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холодной водой. Надо пытаться вызвать рвотный рефлекс, надавливая на корень языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых ходов ватной турундой. При отсутствии эффекта следует внутримышечно ввести диазепам.

Эпиглоттит

Эпиглоттит - воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа b. Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Пальпация гортани болезненна. При осмотре зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани.
На догоспитальном этапе оптимально как можно раньше сделать инъекцию антибиотика-цефалоспорина III поколения (цефтриаксон). Транспортировку ребенка в стационар осуществляют только в положении сидя. Следует избегать приема седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.

Заглоточный абсцесс

Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до трехлетнего возраста. Развивается он обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка, боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение - с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности из-за резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют седативную терапию.

Лечение на догоспитальном этапе не проводят. Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В стационаре проводят вскрытие абсцесса и дренирование его на фоне антибиотикотерапии.

Инородные тела

Инородные тела гортани и трахеи - наиболее частая причина асфиксии у детей. В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно во время еды или игры ребенка. Появляется приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок испуган, беспокоен. При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о баллотировании инородного тела.

После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки удаления инородного тела путем механического «выбивания» его. Ребенка до 1 года укладывают лицом вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха).

При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.

 

Следует помнить, что круп – неотложное состояние, требующее экстренной диагностики и терапии на догоспитальном этапе.

Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных путей за счет уменьшения или ликвидации спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождения просвета гортани от патологического секрета.
Больные подлежат госпитализации в специализированный ( отоларингологическое отделение) или инфекционный стационар, желательно в отделение интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе:

 

1) Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, предложить матери взять грудного ребенка на руки, в более старшем возрасте – придать возвышенное положение голове и верхней части туловища ребенка, так как форсированное дыхание при беспокойстве и крике усиливает чувство страха и явления стеноза.

Психологически поддержать мать.

2) Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечив свободные дыхательные экскурсиигрудной клетки.

3) Проветритьпомещение. Это особенно важно в условиях развивающейся кислородной недостаточности.

4) Температура в помещении не должна превышать 18°С, влажность 50-70%

5) Для разжижения и удаления мокроты предложить теплое питье (горячее молоко с содой или боржоми), пить рекомендуется часто, дробными порциями.

6) паровые ингаляции: физиологический раствор через небулайзер,с 2% раствором натрия бикарбоната (настоем ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, календулы, чабреца, термопсиса, ЭВКАЛИПТА,

7) Традиционно принято считать важным увлажнение воздуха (эффект «тропической атмосферы») в помещении: парами горячего душа, развешиванием влажной простыни, выпаривание чайника. Повышенная влажность уменьшает сухость слизистой оболочки дыхательных путей.

8) При отсутствии лихорадки и симптомов сердечно-сосудистой недостаточности показана отвлекающая терапия:горячие ножные ванны (температура воды 39-40˚С), длительность процедуры – 5-10 мин. Рефлекторная терапия способствует оттоку крови к нижней половине туловища, снижению отека подсвязочного пространства, уменьшению экссудата.

 

9) При стенозе I степень :

а) С целью уменьшения отёка слизистой оболочки и снятия спазма применяют местно сосудосуживающие капли в нос [нафазолин (нафтизин), (називин), ксилометазолин, виброцил и др.].

 

б) Ингаляции с бронхолитиками через небулайзер (беродуал).

Беродуал раствор для ингаляций – фиксированная комбинация ипратропия бромида 261мкг + фенотерола гидробромида 500мкг. Фенотерола гидробромид - бета-адреномиметик. Ипратропия бромид блокирует

м-холинорецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева (преимущественно на уровне крупных и средних бронхов) и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию, уменьшает секрецию желез слизистой оболочки полости носа и бронхиальных желез. Применение данной комбинации патогенетически обосновано при ларингите и ларинготрахеите у детей.

Дозирование: У детей младше 6 лет - 2 капли беродуала на 1кг массы тела 3 раза в сутки, максимальная разовая доза не должна превышать 10капель.

Рекомендованную дозу необходимо развести в 3-4 мл физиологического раствора NaCl и ингалировать с помощью небулайзера.

 

в) Учитывая значительное участие в развитии крупа инфекционно-аллерги­

ческого компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприя­ тий включить антигистаминные препараты [например, хлоропирамин (суп­ растин), клемастин и др.].

- зиртек с 6 месяцев

- супрастин 0,1 мл до 1-го внутримышечно

0,1 мл / год старше 1-го года внутримышечно

 

 

В случае полного купирование стеноза ребенка можно оставить дома при условии активного врачебного наблюдения.

 

10) При стенозе гортани II степень в комплекс проводимых мероприятий следует добавить глюкокортикоиды в виде ингаляций: будезонид (пульмикорт) 500 – 1000 мкг на одну ингаляцию через небулайзер (можно ввести через 20 минут после беродуала).

По показаниям (нет эффекта от ингаляций будезонида (пульмикорт) через небулайзер, повторное развитие крупа, дети до 2-х лет) возможно парентеральное введение преднизолона 2мг/кг или дексаметазон 0,3мг/кг.

 

Пример расчета преднизолона:

 

В 1 ампуле преднизолона 1мл = 30мг

Ребенку 1 года с массой 10 кг ввести преднизолон 20 мг внутримышечно

(из расчета преднизолона 2мг/кг – 2мг * 10 кг = 20 мг.)

 

В 1 ампуле преднизолона 1мл = 30мг

Х мл= 20 мг нужно ввести ребенку 1-го года

Х мл = 20*1/ 30

Х мл = приб. 0,7 мл. внутримышечно ребенку 1 года с массой 10 кг

 

 

11) При стенозе III степень

 

- внутривенное введение преднизолона 5-7мг/кг или

дексаметазон 0,7 мг/кг.

-повторно ввести сосудосуживающие капли в нос [нафазолин (нафтизин), (називин). Ингаляции с бронхолитиками через небулайзер (беродуал).

 

- по возможности вызов специализированной реанимационной бригады

СМП

- экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя (или придать возвышенное положение верхней части туловища).

- экстренная интубация трахеи (при необходимости)

- готовность к выполнению С

 

Лечение рекомендуют проводить в отделении реанимации с использованием парокислородной палатки, куда должны поступать спазмолитические, муколитические и другие препараты. При резком возбуждении ребёнка используют натрия оксибутират и дроперидол. Обязательно назначение антибактериальных препаратов. Аспирацию мокроты из дыхательных путей производят с помощью электроотсоса.

При значительных нарушениях дыхания, недостаточной эффективности проводимой терапии (12 ч при стенозе 11степени и 6 ч при стенозе 111 степени) показана назотрахеальная интубация после предварительной санационной прямой ларингоскопии.

Стеноз IV степени требует реанимационных мер, интенсивной посиндромной терапии и является абсолютным показанием для проведения пролонгированной назотрахеальной интубации или, при невозможности, трахеотомии, инфузионной терапии во время транспортировки пациента для коррекции гемодинамических нарушений.

ПРИМЕЧАНИЕ:

 

1) Необходимо установить возможную причину развития состояния.

2) Лечение стеноза должно быть направлено на ликвидацию причины неотложного состояния.

3) При оказании помощи необходимо контролировать общее состояние ребёнка, функцию внешнего дыхания, цвет кожных покровов.

4) Детей с 1-2-й степенью стеноза транспортировать в положении сидя, госпитализировать в отделение отоларингологии или инфекционное отделение.

с 3-4-й степенью – придать возвышенное положение верхней части туловища с обязательной оксигенотерапией через лицевую маску или интубационную трубку, госпитализировать в отделение реанимации по возможности специализированной реанимационной бригадой СМП

 

 

 

ЛИХОРАДКА

• до 37, 1-38 ·с принято называть субфебрильной, • от 38, 1 ·с до 39 °С -умеренной фебрильной, • от 39, 1 ·с до 40 ·с - высокой фебрильной,

Причины лихорадки представлены в таблице 1

  Разновидности температурных реакций Механизм повышения температуры тела Причины повышения температуры тела …

Отрицательное влияние nовышенной температуры тела на организм

Так, на каждый градус повышения температуры тела более 37 °С -ЧДД увеличивается на 4 в минуту, а -ЧСС -на 10-20 в минуту.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

  «Розовая лихорадка», • у ребёнка при высокой температуре сохраняется равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей,

Показания для проведения симптоматической жаропонижающей терапии, наряду с лечением основного заболевания, следующие.

• •Бледная лихорадка», или гипертермический синдром (даже при субфебрильной) • Умеренная температура тела (38,0°С) у следующих групп детей:. • С тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, ЦНС

Ребенка раскрыть, максимально обнажить, обеспечить доступ свежего воздуха;

Обильное питье

-прохладная мокрая повязка на лоб - обтирание водой комнатной температуры - пузырь со льдом на расстоянии 4 см над областью головы

Парацетамол в таблетках 0,2 г( детский)

    Парацетамол противопоказан детям с повышенной чувствительностью к нему, развивающейся при генетически обусловленной…

Согреть ребенка (сухое разогревание рук и ног до покраснения, одеть носочки)

Обильное теплое питье

Необходимо нормализовать процесс теплоотдачи, для чего одновременно с выше перечисленными жаропонижающими дать сосудорасширяющие

  - папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь  

Неэффективное использование двух схем терапии.

Неэффективное использование стартовой терапии

при “бледной лихорадке” у детей первого года жизни.

Сочетание устойчивой лихорадки с судорожным синдромом, гипертензионным, гипертензионно-гидроцефальным.

  Дифференциальная диагностика ангин (по Б.С.Преображенскому, Г.Н.Поповой, 1970,…   Гиперемия Налеты Язвенно-некротический процесс Катаральная, фолликулярная…

Дифференциальная диагностика ангин

Продолжение таблицы Инородное тело в бронхах Сердечная недостаточность Коклюш Корь Пневмония …   Главная страница Схема по написанию истории болезни Схема …     Схема истории болезни ребенка ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА Фамилия, имя, …

Как использовать самому

Наш эксперсс-тест прост в применении, и в течение 5 минут позволяет получить результат. Стрептатест экономит ваше время и деньги, исключая необходимость стоять в очередях в поликлинике и тратить средства на покупку не нужных лекарств.

Инструкция по применению

4 капли из красного флакона  

Или 20 тестов

·

Диагностическая система

Купить

Как правильно считывать результат

Экспресс-диагностика острого

стрептококкового тонзиллита

Опыт и мнения

А.С. Дарманян, А.Е. Малахова, Е.В. Старовойтова, А.С.Никулина, Т.В. Куличенко

ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

Боль в горле — одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Хотя в большинстве случаев

боль в горле вызвана инфекцией, менее 20% из них требуют антибактериальной терапии (а именно обусловленные

[1]-гемолитическим стрептококком группы А). Однако острые тонзиллиты, вызванные патогенной флорой, трудно

диагностируются на основании только клинических симптомов, поэтому показанием для назначения антибактери-

альной терапии должен служить положительный результат культурального исследования мазка с небных миндалин.

Обоснованному подходу к лечению острых тонзиллитов помогает экспресс-тест для выявления [1]-гемолитического

стрептококка группы А, который не уступает в чувствительности и специфичности по сравнению с культуральным

методом исследования. (Вопросы диагностики в педиатрии. — 2012; 4 (1): 24–27).

Ключевые слова: острый тонзиллит, [1]-гемолитический стрептококк группы А, экспресс-тест, антибиотики.

Zagolovok

A.S. Darmanian

Scientific Center of Children`s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Sore throat is one of the most common reasons for visits to physicians. While most patients with sore throat have an infectious cause,

fewer than 20 percent have a clear indication for antibiotic therapy (i.e., group A beta-haemolytic streptococcal infection). Infection

with a potentially pathogenic bacteria is difficult to determine solely by clinical signs and symptoms, but clinical judgment is associated

with positive culture results. Useful, well-validated clinical decision rules are available to help GP physicians care for patients because

of recent improvements in rapid streptococcal antigen tests. To compare the rapid strep test vs the culture method we used in our

clinical practice was found that the rapid strep test showed no difference in sensitivity and specificity. (Pediatric Diagnostics. — 2010;

2 (5): ??–??).

Key words: the rapid strep test, acute tonsillitis, antibiotics.

Контактная информация:

Дарманян Анастасия Сергеевна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный

центр здоровья детей» РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-21

Статья поступила: ????.2010 г., принята к печати: ????.2010 г.

ПРЕДСТАВЛЯЕМ НАБЛЮДЕНИЕ:

Девочка в возрасте 9 лет на педиатрическом при-

еме с жалобами на фебрильную лихорадку в течение

трех дней, боль в горле, снижение аппетита, слабость.

На диспансерном учете не состоит, привита в соот-

ветствии с календарем профилактических прививок,

3–4 раза в год болеет респираторными инфекциями.

При осмотре ротовой полости и ротоглотки (рис. 1)

обращает внимание яркая гиперемия небных дужек, неб-

ных миндалин, задней стенки глотки (картина «пыла-

ющего зева»). На мягком и твердом небе, на небных

дужках — масса геморрагий. На задней стенке глот-

ки серо-белые наложения. Носовое дыхание свободное,

отделяемого из носовых ходов нет. Конъюнктивы розовые.

Отоскопическая картина без особенностей. Умеренно

увеличены подчелюстные лимфоузлы, безболезненные,

мягко-эластичные. По внутренним органам — без откло-

нений от возрастной нормы.

Учитывая яркую клиническую картину болезни, был

проведен экспресс-тест на стрептококковую этиологию

тонзиллита (рис. 2).

ДИАГНОЗ И ОБСУЖДЕНИЕ

На основании клинической картины болезни и

результатов экспресс-теста диагностирован острый

стрептококковый тонзиллит. Девочке был назначен

амоксициллин в дозе 50 мг/кг в сутки, на фоне антибак-

териальной терапии лихорадка и боль в горле купирова-

лись в течение 12 часов от первого приема препарата.

Диагноз «ангина» или «тонзиллит» в педиатрической

практике устанавливается большинству детей, обра-

тившихся за медицинской помощью по поводу острых

респираторных заболеваний. И с этой точки зрения

представляемый клинический случай к разряду приме-

чательных отнести трудно. Однако, к сожалению, очень

часто «красное горло» у ребенка является для врачей

поводом к назначению антибактериальной терапии.

Вместе с тем сегодня известно, что из всего спектра

возбудителей острых тонзиллитов ведущую роль играют

респираторные вирусы: ими обусловлено, по разным

данным, 70–90% случаев острого воспаления небных

миндалин с пиком заболеваемости в возрасте от 3 до

6 лет [1–3]. Среди вирусных возбудителей преобладает 25

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 4/ № 1

аденовирус (до 50%) [4]. Роль других респираторных виру-

сов как этиологических агентов тонзиллита менее значи-

ма, но среди них следует отметить респираторно-синци-

тиальный вирус, вирус парагриппа, риновирус, а также

энтеровирус Коксаки группы В [2, 5]. Не менее важным

этиологическим фактором является вирус Эпштейна–

Барр: им обусловлено до 30% случаев вирусного вос-

паления небных миндалин с пиком заболеваемости в

возрасте до 6 лет [3, 6].

Наиболее частым бактериальным возбудителем

острого тонзиллита является [1]-гемолитический стрепто-

кокк группы А (БГСА) [2, 5, 7, 8], который служит причиной

заболевания в 15-30% случаев [5, 7, 9, 10]. БГСА, как

правило, выделяется у детей старше 5 лет, по некоторым

данным — старше 10–12 лет. Реже в качестве этио-

логического фактора выявляются стрептококки групп

G и C (до 5%). В единичных случаях острый тонзиллит

вызывают Streptococcus pneumoniae, Arcanobacterium

haemolyticum, анаэробы (главным образом грампо-

ложительные кокки и бактероиды), спирохеты (ангина

Симановского–Плаута–Венсана) [11]. Некоторые авторы

считают значимым этиологическим фактором атипичных

возбудителей — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia

pneumoniae, ответственным за 10–30% бактериальных

тонзиллитов [12, 13]. Нередко этиология заболевания

остается невыясненной [2].

Так как лишь небольшая часть острых тонзиллитов

вызвана бактериальной инфекцией и еще меньшая роль

в их развитии принадлежит БГСА, не более 20-30% детей

с этим диагнозом нуждаются в обязательном лечении

антибиотиком. Тем не менее на сегодняшний день острый

тонзиллит — самая частая причина назначения анти-

биотиков (до 25% всех назначений) [14]. Именно при

этой болезни в большинстве случаев антибактериаль-

ная терапия назначается необоснованно [3, 15, 16].

Гипердиагностика бактериальной инфекции приводит к

избыточной госпитализации пациентов даже с нетяже-

лым течением заболевания [16]. Это связано с отсутстви-

ем согласованных протоколов лечения, преувеличением

роли медикаментозной терапии в лечении ОРВИ, измене-

нием чувствительности возбудителей к антибактериаль-

ным средствам [15].

Первичным звеном в диагностике острого тонзиллита,

как правило, является педиатр или семейный врач, а так-

же оториноларинголог. Статистика показывает, что даже

при широких возможностях лабораторных исследований,

диагностика и принятие решения о назначении лечения

основаны в большинстве случаев только на клинических

критериях. Бактериологическое исследование мазка с

небных миндалин проводится не более, чем у 5% амбу-

латорных пациентов, в то время как клинический статус

оказывается основным фактором для назначения анти-

бактериальной терапии [17].

Вероятность ошибки при дифференциальной диагно-

стике острого тонзиллита очень высока именно из-за

сходства клинических проявлений при вирусном и бакте-

риальном генезе заболевания. Такие симптомы, как лихо-

радка, наложения на небных миндалинах, реакция реги-

онарных лимфатических узлов, могут наблюдаться при

любой этиологии острого воспаления небных миндалин

[18,19], в частности при наличии катаральных явлений у

детей с бактериальным тонзиллитом в случае вирусной

ко-инфекции [18–21]. Конечно, клинические проявления

стрептококкового тонзиллита, который требует назна-

чения антибактериальной терапии, могут быть довольно

яркими, как в представленном выше клиническом наблю-

дении (рис. 1): «пылающий зев», «алый зев», геморрагии

на мягком и твердом небе, картина фолликулярной и

лакунарной ангины, яркая гиперемия и наложения на

задней стенке глотки. Вместе с тем, клинически стреп-

тококковую инфекцию удается распознать не всегда, а

гипердиагностика возможна еще чаще. Лабораторные

анализы крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз,

другие маркеры бактериальных инфекций, как правило,

повышаются незначительно и мало помогают в диагно-

стическом поиске. Дополнительные трудности связаны с

частым повышением уровня маркеров бактериального

воспаления именно при вирусной этиологии острого тон-

зиллита [19, 21, 22].

Нерациональная терапия острого тонзиллита — частая

причина формирования хронического тонзиллита [7].

Неоправданное назначение антибиотика и/или его при-

менение в неадекватно низких дозах приводит к значи-

тельному росту резистентности микроорганизмов. К тому

же широкое и нерациональное применение антибакте-

риальной терапии способствует увеличению удельного

веса ассоциированной бактериально-бактериальной, бак-

териально-вирусной и грибково-вирусной инфекции [23].

Нельзя не отметить и экономические затраты, обусловлен-

ные неправильно выбранной тактикой лечения [5].

В то же время подтвержденная БГСА-инфекция тре-

бует назначения антибактериальной терапии курсом

10 дней с целью эрадикации возбудителя. Не выявленная

или не вылеченная БГСА-инфекция чревата развитием

таких серьезных осложнений, как гнойные процессы

(паратонзиллярные, ретро- и парафарингеальные цел-

люлиты и/или абсцессы) [21, 24], а также иммуноопос-

редованные заболевания (ревматизм, острая ревма-

тическая лихорадка, постстрептококковый реактивный

артрит, синдром стрептококкового токсического шока,

синдром PANDAS, постстрептококковый гломерулонефрит

Рис.1. Картина «пылающего зева» у ребенка с острым

стрептококковым тонзиллитом.

Рис.2. СТРЕПТАТЕСТ — экспресс-тест на стрептококк

положительный, о чем свидетельствуют две красные

полоски — в контрольной и тестовой зонах.26

Опыт и мнения

[25, 26]). Многие специалисты считают целесообразным

назначение антибиотика только при лечении острого

стрептококкового тонзиллита, подтвержденного бактери-

ологически или экспресс-методом. Основная цель лече-

ния — предотвращение серьезных осложнений [2, 3, 27].

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО

ТОНЗИЛЛИТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Таким образом, необходимость этиологической диа-

гностики тонзиллита очевидна. Вплоть до настоящего вре-

мени «золотым стандартом» выявления БГСА при остром

тонзиллите считается бактериологическое исследование

материала с небных миндалин. Так как БГСА высокочув-

ствителен к антибиотикам, забор материала необходимо

осуществлять до назначения антибактериальной терапии

[10, 17, 20]. Это исследование показано всем пациентам

с инфекцией ротоглотки. Чувствительность и специфич-

ность метода превышает 90% [24, 28].

Недостатком бактериологического исследования явля-

ется не только длительность выполнения анализа, но

и недоступность микробиологической диагностики во

многих медицинских учреждениях. Кроме того, дополни-

тельные трудности возникают при осмотре пациента и

заборе материала на дому. Предварительные результаты

культурального исследования могут быть известны, как

минимум, через сутки, а окончательное заключение,

включая чувствительность к антибиотикам, — спустя

несколько дней [23].

Альтернативой классическому культуральному

исследованию на современном этапе являются методы

быстрой детекции стрептококкового антигена непосред-

ственно в нативном материале. Главное преимущество

экспресс-диагностики по сравнению со стандартным бак-

териологическим методом — скорость получения резуль-

татов и возможность его выполнения «прямо у постели

больного». Большинство методов основано на экстрак-

ции группоспецифического карбогидратного антигена

стрептококка группы А из стрептококков, находящихся в

образце. В настоящее время помимо латекс-агглютина-

ции разработаны новые технологии с выделением группы

А стрептококк-специфической rRNA последовательности.

Чувствительность таких тестов колеблется от 77 до 95%,

а специфичность — от 86 до 100% [20].

В Научном центре здоровья детей применение

стрептококковых экспресс-тестов сегодня является

рутинным на приеме у каждого педиатра, отоларинго-

лога, в диагностических отделениях и в дневном ста-

ционаре. С конца 2010 г. в отделениях Научного центра

здоровья детей и в качестве экспресс-диагностики при-

меняется иммунохроматографический тест (рис. 2),

работающий по сэндвич-принципу STREPTATEST

(DECTRA PHARM, Франция). Чувствительность теста

составляет 97% (96% ДИ 91-99%), специфичность –

95% (96 ДИ 92-97%). Положительное предсказатель-

ное значение – 86% (96 ДИ 79-91%), отрицательное –

99% (96% ДИ 97-100%) по сравнению с культуральным

исследованием. Экспресс-тест для определения стрепто-

кокка группы А рекомендован большинством специалистов

для диагностики стрептококкового тонзиллита благодаря

скорости метода (результаты могут быть получены уже через

1–15 мин), его точности и невысокой стоимости. В насто-

ящее время Американское общество инфекционных

болезней уже не рекомендует проверять положительный

результат эекспресс-теста культуральным методом. Именно

поэтому широкое использование быстрой диагности-

ки стрептококкового антигена имеет важное значение в

повседневной практике, особенно в тех случаях, когда про-

ведение бактериологического исследования невозможно

[29-31]. Отрицательный результат теста, однако, не исклю-

чает полностью А-стрептококковую этиологию заболевания,

поэтому проведение культурального исследования мазка из

зева остается актуальным [20].

В работе с остро заболевшими детьми STREPTATEST

является важным подспорьем в этиологической диагно-

стике тонзиллита. Цель данной публикации – расшире-

ние знаний практических врачей о современных возмож-

ностях качественной и доступной экспресс-диагностики

стрептококковой инфекции. Частота выявления стрепто-

коккого этиологии тонзиллита при этом составляет от

15 до 40% в разный эпидемический сезон.

Экспресс-метод диагностики стрептококкового тонзил-

лита, несмотря на доступность, к сожалению, до сих пор

не получил широкого распространения в нашей стране,

хотя применяется во многих странах мира и позволяет за

1–20 мин (в зависимости от модификации теста) получить

результат, обладающий высокими диагностическими харак-

теристиками.

Учитывая высокие значения чувствительности и спец-

ифичности экспресс-тестов для выявления БГСА-инфекции

в сравнении с традиционным культуральным методом,

представляется целесообразным рекомендовать широкое

внедрение таких тестов, главным образом в амбулаторную

службу, практику семейного врача, а также в приемные и

инфекционные отделения стационар

 

Роль экспресс-диагностики в выборе рациональной терапии

тонзиллофарингита у детей

И. А. Дронов, Н. А. Геппе

Tonsillopharyngitis in Children: Role of Rapid Diagnostic Techniques

in Choosing Optimal Treatment

I. A. Dronov, N. A. Geppe

О

строе воспаление слизистой оболочки глотки

(фарингит) и нёбных миндалин (тонзиллит) явля-

ется одной из самых частых причин обращения за

медицинской помощью. При этом в большинстве случаев

постановка данных диагнозов влечет за собой назначение

антибактериальной терапии [8]. В МКБ-10 тонзиллит и

фарингит рассматриваются как отдельные нозологиче-

ские формы. Однако поскольку чаще всего отмечается их

совместное проявление, в научной литературе обоснован-

но используется термин тонзиллофарингит. Необходимо

также отметить, что в англоязычных научных публикациях

под термином «фарингит» нередко подразумевается вос-

паление не только слизистой оболочки глотки, но и нёбных

миндалин. 44 № 9 (77) — 2012 год

Педиатрия

Цель работы — на основании обзора современной науч-

ной литературы показать роль экспресс-диагностики стреп-

тококковой инфекции в выборе рациональной терапии тон-

зиллофарингита у детей, а также представить клинический

пример, демонстрирующий важность применения экспресс-

диагностики.

Этиология тонзиллофарингита

Этиологическая структура острого тонзиллофарингита

крайне разнообразна, однако обычно он имеет инфекцион-

ную природу. Примерно в 40% случаев данное заболева-

ние является проявлением ОРВИ (чаще всего риновирусов,

коронавирусов, аденовирусов) [9, 10, 19]. Тонзиллофарингит

также сопровождает типичные проявления инфекционно-

го мононуклеоза, вызываемого EVB [12]. Реже причиной

его возникновения являются бактерии, наиболее частый и

важный возбудитель среди которых — -гемолитический

стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), с ним

связано 15–36% случаев заболевания у детей и 5–10%

у взрослых. Доля других бактериальных возбудителей

(-гемолитических стрептококков групп C и G, Neisseria

spp., Corynebacterium spp., Chlamydia spp., Mycoplasma

pneumoniae и др.) в этиологии острого тонзиллофаринги-

та в сумме составляет менее 10% [9, 10, 19]. Необходимо

отметить, что под терминами «стрептококковый тонзил-

лофарингит», «стрептококковый фарингит» в научной

литературе обычно подразумевается только заболевание,

вызванное БГСА.

Значение антибактериальной терапии

Более 60 лет назад медицинской наукой было доказано,

что инфекционные заболевания, вызванные БГСА, требуют

обязательного назначения системной антибактериальной

терапии. Это связано с опасностью развития серьезных

осложнений (острой ревматической лихорадки, пост-

стрептококкового гломерулонефрита и др.). В частности,

в докладе «Эпидемиология и профилактика ревматической

лихорадки», представленном еще в 1951 г. на заседании

Нью-Йоркской академии медицины, по результатам иссле-

дования около 2000 случаев экссудативного фарингита

было отмечено, что назначение при данном заболевании

пенициллина снижает частоту развития острой ревмати-

ческой лихорадки более чем в 20 раз (p < 0,000002) [18].

По данным Кокрановского систематического обзора, вклю-

чавшего 27 доказательных исследований, опубликованных

в 1966–2006 гг., назначение антибиотиков при боли в горле

существенно снижает вероятность как поздних негнойных

(острая ревматическая лихорадка), так и ранних гнойных

(средний отит, синусит, перитонзиллярный абсцесс) ослож-

нений [11].

В то же время применение антибактериальной тера-

пии при вирусных инфекциях необоснованно и даже опас-

но, поскольку не предупреждает развитие бактериальных

осложнений, ведет к безосновательному увеличению стои-

мости лечения, способствует росту резистентности бактерий

к антибиотикам, может приводить к развитию нежелательных

лекарственных реакций [5].

Проведенные международные исследования показывают,

что системные антибиотики назначаются более 70% боль-

ных с явлениями острого тонзиллофарингита [9]. Согласно

результатам российского фармакоэпидемиологического

исследования, в нашей стране данные препараты пропи-

сываются 95% пациентов с болью в горле [3]. Необходимо

учитывать, что и российские пациенты рассматривают боль

в горле как одно из наиболее частых «показаний» для

самостоятельного приема антибактериальных средств [1].

Таким образом, учитывая частоту выявления БГСА, не менее

половины больных с острым тонзиллофарингитом получают

системные антибиотики необоснованно.

Принципы верификации

этиологии тонзиллофарингита

Для принятия верного решения о проведении антибакте-

риальной терапии при остром тонзиллофарингите требуется

верификация случаев заболевания, вызванных БГСА. Диагноз

«стрептококковый тонзиллофарингит» устанавливается на

основании клинических данных и результатов микробио-

логического исследования — бактериологического анализа

и/или экспресс-теста на антиген БГСА. Помочь в выявлении

стрептококковой этиологии заболевания могут эпидемиоло-

гические данные [6].

Характерными клиническими признаками данного заболе-

вания являются:

• острое начало;

• боль в горле, усиливающаяся при глотании;

• лихорадка с ознобом;

• головная боль;

• яркая гиперемия миндалин;

• гнойный экссудат в лакунах (лакунарная ангина) или

нагноение лимфоидных фолликулов (фолликулярная

ангина) нёбных миндалин;

• реакция тонзиллярных лимфоузлов.

Помимо этого могут отмечаться артралгии и миалгии,

боль в животе, тошнота и рвота, сыпь (скарлатиноподобная),

петехии на мягком нёбе. Ринит, кашель, осиплость голоса,

конъюнктивит, стоматит и диарея не характерны для стрепто-

кокковой этиологии заболевания и свидетельствуют в пользу

ОРВИ [2, 10, 14, 19].

Для выявления острого тонзиллофарингита стрептококко-

вой этиологии на основании клинических данных были пред-

ложены различные шкалы с балльной оценкой. Наиболее

широко в повседневной практике применяется шкала

Сентора в модификации Мак-Айзека. Она включает 4 клини-

ческих критерия, каждый из которых оценивается в 1 балл:

• температура тела > 38 °С;

• отсутствие кашля;

• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;

• отечность миндалин и наличие в них экссудата.

Кроме того, шкала включает возрастной критерий: воз-

раст от 3 до 14 лет оценивается в 1 балл, от 15 до 44 лет —

в 0 баллов, при возрасте пациента 45 лет и более от суммы

отнимается 1 балл. При суммарной оценке в 1 балл веро-

ятность стрептококкового тонзиллофарингита составляет

менее 10%. При повышении суммы баллов данная вероят-

ность также увеличивается, но даже при оценке в 4–5 бал-

лов она составляет около 52% [6]. В целом шкала Сентора в

модификации Мак-Айзека весьма удобна для повседневной

клинической практики, но ее диагностическая ценность

невысока.

Таким образом, на основании клинических данных

достоверно определить этиологию острого тонзиллофарин-

гита не представляется возможным. При наличии картины

заболевания, типичной для стрептококковой этиологии, Педиатрия

№ 9 (77) — 2012 год 45

выявить БГСА удается только примерно в половине случа-

ев. В то же время отсутствие подобной картины не исклю-

чает данную этиологию процесса, поэтому для установле-

ния стрептококкового происхождения острого тонзилло-

фарингита необходимо проведение микробиологического

исследования.

Бактериологическое исследование является традицион-

ным методом верификации данного заболевания, позволя-

ющим выявить не только БГСА, но и других возможных бак-

териальных возбудителей болезни, а также определить чув-

ствительность бактерий к антибиотикам. Однако его прове-

дение сопряжено с рядом объективных трудностей: материал

для анализа необходимо доставить в специализированную

лабораторию в течение двух часов, в случаях нарушения

правил его забора или транспортировки диагностическая

точность исследования существенно снижается. Кроме того,

следует учитывать, что окончательный результат может быть

получен не ранее чем через двое суток [6].

Большое клиническое значение имеет ранняя диа-

гностика стрептококковой этиологии тонзиллофарингита,

которая позволяет в самом начале заболевания назначить

обоснованную антибактериальную терапию. Это ведет к

уменьшению длительности болезни, существенному сни-

жению риска ранних осложнений и значительному сокра-

щению периода заразности пациента, что, в свою очередь,

снижает вероятность распространения стрептококковой

инфекции. Однако верификация стрептококкового тон-

зиллофарингита остается актуальной и в том случае, если

она не была проведена на раннем этапе. Установлено, что

даже отсроченное назначение антибактериальной терапии

(вплоть до 9-го дня от начала болезни) значительно умень-

шает риск развития наиболее опасного осложнения —

острой ревматической лихорадки [17]. Кроме того, верифи-

кация возбудителя и назначение терапии на позднем этапе

заболевания могут иметь эпидемиологическое значение,

так как предотвращают формирование носительства БГСА.

Поэтому даже если пациент с острым тонзиллофарингитом

обратился к врачу в период реконвалесценции, целесо -

образно как можно быстрее провести микробиологическое

исследование.

Экспресс-диагностика стрептококкового

тонзиллофарингита

В связи с указанными выше трудностями, возникающи-

ми при использовании бактериологического исследования,

большое значение приобретают методы экспресс-диагности-

ки, направленной на выявление БГСА. В настоящее время в

мире разработано около 200 тестовых систем для быстрой

верификации стрептококкового тонзиллофарингита, однако

многие из них имеют низкую диагностическую ценность и

неспособны адекватно заменить бактериологическое иссле-

дование. В то же время ряд современных систем для экс-

пресс-диагностики стрептококковой этиологии заболевания

демонстрируют чувствительность и специфичность, сопо-

ставимую с данным исследованием. Применение тестовых

систем с высокой диагностической точностью для быстрой

диагностики позволяет, с одной стороны, отказаться от не -

обоснованного назначения антибактериальной терапии при

вирусных инфекциях, а с другой — своевременно назначить

системный антибиотик при стрептококковом тонзиллофарин-

гите. Массовое использование экспресс-диагностики, направ-

ленной на выявление БГСА при остром тонзиллофарингите, в

одном из регионов Франции привело к сокращению назна-

чений антибиотиков при данном заболевании на 41% [16].

Похожие результаты были получены при исследовании,

проведенном в Греции: врачи, которые начали использовать

экспресс-диагностику стрептококковой инфекции, стали

назначать системные антибиотики при остром тонзиллофа-

рингите на 44% реже [13]. Большой интерес представляет

опубликованное в 2012 г. фармакоэкономическое иссле-

дование, в котором методом моделирования были оценены

7 стратегий терапии острого тонзиллофарингита у детей и

взрослых:

1) наблюдение за пациентами (антибиотик не назначается);

2) принятие решения о назначении антибиотика на осно-

вании клинической оценки в баллах;

3) принятие решения о назначении антибиотика на осно-

вании результатов экспресс-диагностики;

4) принятие решения о назначении антибиотика на осно-

вании результатов бактериологического исследования;

5) принятие решения о назначении антибиотика на осно-

вании клинической оценки в баллах и результатов экс-

пресс-диагностики;

6) принятие решения о назначении антибиотика на осно-

вании результатов экспресс-диагностики и бактерио-

логического исследования;

7) назначение антибактериальной терапии всем пациен-

там.

По результатам исследования было установлено,

что использование 3-й стратегии (основываясь толь-

ко на результатах экспресс-диагностики) имеет лучшее

соотношение затраты/эффективность как у детей, так и

у взрослых: экономия средств за счет предупреждения

гнойных осложнений в случае назначения антибиотиков

при верифицированном стрептококковом тонзиллофарин-

гите у детей составила 970 евро, а у взрослых — 903 евро

на человека в год [15]. Во многих странах использование

экспресс-диагностики, направленной на выявление БГСА,

уже стало рутинным методом исследования.

В последнее время у российских врачей также появилась

возможность высокоточной быстрой диагностики стрепто-

коккового тонзиллофарингита: 2 года назад в нашей стране

была зарегистрирована система, обладающая очень высокой

диагностической точностью выявления БГСА (чувствитель-

ность и специфичность более 95%) [4].

Система «Стрептатест» представляет собой диагностикум

для выявления специфического антигена стрептококка груп-

пы А в материале, полученном при мазке со слизистой обо-

лочки задней стенки глотки и нёбных миндалин. Набор вклю-

чает 2 реагента, которые позволяют экстрагировать антиген

БГСА из материала, и тест-полоску, работающую по иммуно-

хроматографическому принципу. На мембрану тест-полоски

в тестовой зоне нанесено иммобилизованное антитело к

специфическому антигену БГСА (смешанное с частицами

пурпурного латекса), а в контрольной зоне — экстракци-

онный реагент (также смешанный с частицами пурпурного

латекса).

Исследование выполняется следующим образом (рис. 1).

1–2. В одноразовую эластичную пробирку помещается по

4 капли двух реагентов, в результате чего получается экстра-

гирующий раствор. 46 № 9 (77) — 2012 год

Педиатрия Педиатрия

3. С помощью тампона берется мазок со слизистой обо-

лочки задней стенки глотки и нёбных миндалин.

4. Тампон с полученным материалом помещают в пробирку

с экстрагирующим раствором, крутят по своей оси 10 раз и

оставляют на 1 минуту.

5. Затем тампон извлекают из пробирки, отжимая за счет

сдавливания ее краев.

6. В пробирку помещают тест-полоску на 5 минут.

По истечении указанного времени тест-полоску извле-

кают из пробирки и оценивают результат (рис. 2). В случае

если в материале содержится БГСА, его специфический

антиген накапливается в экстрагирующем растворе. После

помещения тест-полоски в пробирку раствор двигается по

ее мембране за счет капиллярного эффекта. Специфический

антиген БГСА фиксируется в тестовой зоне (в силу сэнд-

вич-реакции с иммобилизованным антителом), при этом

происходит окраска зоны в пурпурный цвет за счет частиц

латекса. Данный результат указывает на наличие в материале

БГСА. Необходимо отметить, что даже слабое окрашивание

тестовой зоны свидетельствует о положительном результате.

В случае если в материале нет БГСА, иммунохроматографи-

ческая реакция не реализуется и окраска тестовой зоны не

происходит. Независимо от результата в тестовой зоне рас-

твор продолжает передвигаться вдоль мембраны, и в резуль-

тате реакции с экстракционным реагентом частицы латекса

окрашивают контрольную зону в пурпурный цвет. Наличие

окрашенной полосы в контрольной зоне означает правиль-

ное течение реакции.

Диагностическая система «Стрептатест» компактна,

при этом помимо реагентов и тест-полосок она включает в

себя все необходимое для проведения анализа (тампоны для

мазка, шпатели, пробирки). Это дает возможность врачу выпол-

нить исследование и получить результат уже через 6 минут в

поликлинике, на дому, в машине неотложной медицинской по-

мощи, медицинском кабинете школы или детского сада.

Выбор терапии

по результатам экспресс-диагностики

В случае положительного результата экспресс-диагности-

ки, направленной на выявление БГСА, необходимо назначе-

ние антибактериальной терапии. Учитывая, что БГСА не имеет

механизмов резистентности к -лактамным антибиотикам,

в качестве препаратов выбора при остром стрептококковом

тонзиллофарингите рассматриваются феноксиметилпени-

циллин и амоксициллин. Однако клиническая эффективность

при использовании данных препаратов достигается не всегда.

Это связано прежде всего с феноменом копатогенности: дру-

гие бактерии полости рта (стафилококки и анаэробные бак-

терии) продуцируют -лактамазы, разрушающие пеницилли-

ны, тем самым защищая БГСА от воздействия антибиотиков.

Рис. 1. Проведение анализа с помощью диагностической системы «Стрептатест»

Рис. 2. Оценка результатов анализа, выполненного с помо-

щью диагностической системы «Стрептатест»

ТЕСТ-ЗОНА

ТЕСТ-ЗОНА

ТЕСТ-ЗОНА

ТЕСТ-ЗОНА

КОНТРОЛЬНАЯ ЗОНА

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

КОНТРОЛЬНАЯ ЗОНА

КОНТРОЛЬНАЯ ЗОНА

КОНТРОЛЬНАЯ ЗОНА

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ

НЕДОСТОВЕРНЫЙ РЕЗУЛЬТАТПедиатрия

№ 9 (77) — 2012 год 47

Поэтому при рецидивирующем тонзиллофарингите, а также у

детей, получавших в последние 6 месяцев антибиотики, реко-

мендуется использовать ингибиторозащищенные пеницил-

лины или пероральные цефалоспорины, которые устойчивы

к действию -лактамаз. В случае аллергии на пеницил-

лины и цефалоспорины должны применяться антибио-

тики из группы макролидов, а при рецидивирующем тон-

зиллофарингите — линкозамидов. Необходимо отметить,

что антибактериальная терапия при стрептококковом тон-

зиллофарингите направлена не только на скорейшее изле-

чение пациента, но и на эрадикацию БГСА из организма, что

позволяет избежать развития поздних осложнений. Поэтому

ее продолжительность в случае стрептококковой этиологии

заболевания должна составлять 10 дней (исключение —

азитромицин, который длительно сохраняет концентрацию

в тканях и может быть назначен на 5 дней) [2, 5, 19].

В случае отрицательного результата экспресс-диагностики,

направленной на выявление БГСА, рекомендуется проведение

симптоматической терапии. Однако необходимо учитывать,

что возбудителями острого тонзиллофарингита могут быть

другие бактерии, грибы, а также вирусно-бактериальные ассо-

циации. В большинстве подобных случаев возможно отказать-

ся от использования системных антибиотиков и назначить в

качестве этиотропной терапии местные антимикробные пре-

параты [7].

Клинический пример

Александра Е., 7 лет, заболела 21.09.2011. Предъявляла

жалобы на боль в горле, редкий сухой кашель, слабость.

Температура повышена до 38,5 °С. В тот же день была

осмотрена педиатром. При осмотре: состояние средней

тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается

увеличение шейной группы лимфоузлов до 1,5–2 см, при

пальпации лимфоузлы плотно-эластичные, безболезнен-

ные. Дыхание через нос несколько затруднено, выделений

нет. Фарингоскопия: задняя стенка глотки и нёбные мин-

далины умеренно гиперемированы, налетов и экссудата в

лакунах нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во

все отделы, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания —

26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, выслушива-

ется короткий систолический шум на верхушке. ЧСС —

102 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезнен-

ный. Поставлен диагноз «ОРВИ». Назначены: постельный

режим, обильное теплое питье, Мукалтин — по 1 таблетке

3 р/день, Стрепсилс — по 1 таблетке 4 р/день (рассасы-

вать в полости рта), при повышении температуры выше

38,5 °С — парацетамол 300 мг или ибупрофен 200 мг в

сиропе. Несмотря на лечение, сохранялась боль в горле,

в связи с чем возникли трудности с приемом пищи и был

нарушен ночной сон.

На 2-й день болезни (22.09.2011) вновь осмотре-

на педиатром. Состояние без существенной динамики.

Непосредственно во время вызова проведен экспресс-анализ

на БГСА («Стрептатест»), результат положительный. Поставлен

диагноз «острый стрептококковый тонзиллофарингит».

Учитывая, что за 1,5 месяца до настоящего заболевания

ребенок получал амоксициллин по поводу острого бронхи-

та, назначен препарат из группы цефалоспоринов — цеф-

тибутен (Цедекс) в суспензии в дозе 250 мг/сут (9 мг/кг)

на срок 10 дней. На фоне лечения отмечалась выраженная

положительная динамика: со 2-го дня терапии подъемов

Реклама48 № 9 (77) — 2012 год

Педиатрия

температуры не было, к 4-му дню лечения купированы

все проявления заболевания. Повторный экспресс-анализ

на БГСА («Стрептатест») проведен через 2 недели после

окончания курса антибактериальной терапии, результат

отрицательный.

Представленный клинический пример ярко демонстрирует

важность раннего выявления БГСА с помощью экспресс-теста

с высокой диагностической точностью, что позволило быстро

установить стрептококковую этиологию острого тонзиллофа-

рингита и своевременно назначить пациентке антибактери-

альную терапию.

Заключение

На сегодняшний день не вызывает сомнений, что для рацио-

нального выбора терапии при остром тонзиллофарингите

у детей прежде всего необходимо повсеместное внедрение

в практику врачей-педиатров методов экспресс-диагностики,

направленных на раннее выявление стрептококковой этио-

логии заболевания.

Резюме

Цель работы — показать роль экспресс-диагностики стрептококковой инфекции в выборе рациональной терапии тонзиллофарингита у

детей, а также представить клинический пример, демонстрирующий важность применения экспресс-диагностики.

Основные положения. Тонзиллофарингит — частое заболевание у детей, которое может быть вызвано различными возбудителями.

Ведущую роль в его этиологии играют вирусы, среди бактерий наибольшее значение имеет -гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

Достоверно определить этиологию стрептококкового тонзиллофарингита по клиническим проявлениям невозможно. В настоящее время

имеются системы экспресс-диагностики, позволяющие выявить наличие БГСА в течение нескольких минут.

Заключение. Для рационального выбора терапии при остром тонзиллофарингите у детей необходимо повсеместное внедрение в практику

врачей-педиатров методов экспресс-диагностики, направленных на раннее выявление стрептококковой этиологии заболевания.

Ключевые слова: дети, тонзиллофарингит, стрептококковая инфекция, экспресс-диагностика, антибактериальная терапия.

Summary

Objective of the Paper: To show the role of the rapid antigen-detection test in choosing an optimal treatment for tonsillopharyngitis in