ТОПОГРАФО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Зубы с незавершенным формированием корня имеют целый ряд особенностей строения пульповой полости:

-объемную полость зуба за счет тонкого слоя дентина, отсутствия вторичного и заместительного дентина;

-отсутствие выраженных устьев каналов в однокорневых зубах: коронковая полость сразу переходит в широкий канал;

-малую толщину дентина стенок канала и низкую степень его минерализации;

-наличие значительного слоя низкоминерализованного предентина на стенках корневого канала, который глубоко инфицируется при заболеваниях пульпы и периодонта;

-отсутствие физиологического верхушечного сужения канала: канал воронкообразно расширяется у верхушки, плавно переходя в зону роста;

-малую длину корня.

Центральный резец верхней челюсти.Длина зуба в среднем составляет 22,5-23,7мм. Зуб имеет один основной канал, однако в 24% случаев определяются латеральные каналы. Центральные резцы в 1% случаев имеют апикальные дельтовидные разветвления. Апикальное отверстие расположено в 80% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 20% - на расстоянии 1-2мм. В верхушечной части канал может быть искривлен в губную или небную сторону.

Боковой резец верхней челюсти.Длина зуба в среднем составляет 22,0мм. Он имеет один основной канал, однако в 26% случаев определяются латеральные каналы. Боковые резцы в 3% случаев имеют апикальные дельтовидные разветвления. Апикальное отверстие расположено в 90% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 10% - на расстоянии 1-2мм. Верхушечная часть корня часто искривлена в дистальном направлении. Канал достаточно узкий, с тонкими стенками. В верхушечной трети канал сужен.

Клык верхней челюсти.Это самый длинный зуб у человека - 26,5-27,3мм. Он имеет один основной канал, в 30% случаев определяются латеральные каналы. Клыки имеют апикальные дельтовидные разветвления в 3% случаев. Апикальное отверстие расположено в 70% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 30% - на расстоянии 1-2мм. На расстоянии 2-3мм от верхушки корень резко сужается, что несет в себе опасность его раскола во время инструментальной обработки. Возникают проблемы в определении длины зуба на рентгенограмме, если наблюдается искривление верхушечной части корня в губную сторону. Такой зуб выглядит короче.

Первый премоляр верхней челюсти.Длина зуба составляет в среднем 20,6-22,3мм. В 12% случаев он имеет один канал, в 86% случаев - два канала и в 2% - три канала. Латеральные каналы встречаются в 49,5% случаев. Первые премоляры имеют апикальные дельтовидные разветвления в 3% случаев. Апикальное отверстие расположено в 95% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 5% - на расстоянии 1-2мм.

Второй премоляр верхней челюсти.Длина зуба составляет в среднем 21,5-22,3мм. Обычно этот зуб имеет один корень, в котором располагается один канал, но могут быть и два отдельных канала с двумя устьями или с одним общим устьем. Верхушечная часть корня может быть значительно искривлена в дистальном направлении, а иногда и в щечном. В 52% случаев он имеет один канал, в 48% случаев - два. Латеральные каналы встречаются в 60% случаев. Вторые премоляры имеют апикальные дельтовидные разветвления в 15% случаев. Апикальное отверстие расположено в 75% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 25% - на расстоянии 1-2мм.

Первый моляр верхней челюстиимеет три корня. Самый длинный из них небный (в среднем 20,8-22мм). Мезиально-щечный и дистально-щечный корни короче (в среднем 21мм). Первый моляр имеет три канала в 70% случаев, 4 канала - в 29%, 5 каналов - в 1% случаев. Самый длинный-небный канал-прямой, щечно-дистальный-короткий, с дистальным отклонением. Латеральные каналы встречаются в щечно-медиальном корне в 51% случаев, щечно-дистальном-в 36%, небном корне-в 48% случаев. Апикальное отверстие расположено на расстоянии 0-1мм от апекса в щечно-медиальном корне-в 80% случаев, щечно-дистальном корне-в 75%, небном корне-в 80% случаев, на расстоянии 1 -2мм от апекса-в щечно-медиальном-20% случаев, щечно-дистальном-в 25%, небном-в 20% случаев.

Небный корень имеет тенденцию к искривлению в щечном направлении, и его длина на рентгенограмме будет казаться короче, чем в действительности.

Второй моляр верхней челюсти.Длина зуба в среднем составляет 20,8-22,3мм. Этот зуб имеет три корня, более короткие, чем у первого моляра. Каналы более прямые, с тонкими стенками. Латеральные каналы встречаются в щечно-медиальном корне - в 50% случаев, щечно-дистальном - в 29%, небном - в 42% случаев. Апикальное отверстие расположено на расстоянии 0-1мм от апекса в щечно-медиальном - в 80% случаев, щечно-дистальном - в 75%, небном - в 80% случаев, на расстоянии 1-2мм от апекса: в щечно-медиальном корне - в 20%, щечно-дистальном - в 25%, небном - в 20% случаев.

Центральный и боковой резцы нижней челюсти. Эти два резца морфологически очень похожи. Длина центрального резца в среднем составляет 20,7-21,8мм, бокового - 21,1-23,3мм. Каждый резец имеет один корень, но достаточно часто - два канала. Латеральные каналы в центральном резце определяются в 20% случаев. Центральные резцы имеют апикальные дельтовидные разветвления в 5% случаев. Апикальное отверстие расположено в 90% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 10% - 1-2мм. Латеральные каналы в боковых резцах определяются в 18% случаев. Боковые резцы имеют апикальные дельтовидные разветвления в 6% случаев. Апикальное отверстие расположено в 90% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 10% - на расстоянии 12мм.

Клык нижней челюсти немного короче клыка верхней челюсти (в среднем 25-26мм). Очень редко встречаются два корня. Чаще всего этот зуб имеет один канал (93,3%), иногда два (6,6%). Канал прямой, сплющенный в мезиодистальном направлении. Латеральные каналы определяются в 30% случаев. Клыки имеют апикальные дельтовидные разветвления в8 % случаев. Апикальное отверстие расположено в 95% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 5 % - на расстоянии 1-2мм.

Первый премоляр нижней челюсти.Длина этого зуба составляет в среднем 21,6-22,9мм. Наиболее часто встречается вариант зуба с одним корневым каналом-80% случаев, с двумя-19%, с тремя-1%. Латеральные каналы встречаются в 44% случаев. Первые премоляры имеют апикальные дельтовидные разветвления в 6% случаев. Апикальное отверстие расположено в 80% случаев на расстоянии 0-1мм от апекса, в 20% - на расстоянии 1-2мм.

Второй премоляр нижней челюсти.Длина этого зуба составляет в среднем 22,3мм, он имеет один корень и обычно один канал. Латеральные каналы встречаются в 48% случаев. Первые премоляры имеют апикальные дельтовидные разветвления в 3% случаев. Апикальное отверстие расположено в 65% случаев на расстоянии 0-1 мм от апекса, в 35% - на расстоянии 1-2мм.

Первый моляр нижней челюсти.Длина этого зуба составляет в среднем 21-22мм. Он имеет обычно два корня и три канала - один дистальный и два мезиальных. Однако часто в этих зубах встречаются четыре канала, зубы могут иметь три корня. Латеральные каналы встречаются в медиальном корне в 45%, в дистальном - в 30% случаев. Апикальное отверстие расположено на расстоянии 0-1мм от апекса в медиальном корне в 80%, в дистальном - в 65% случаев, на расстоянии 1-2мм от апекса в медиальном корне - в 20%, дистальном - 35% случаев.

Второй моляр нижней челюсти.Длина второго моляра составляет в среднем 21,7мм. Он чаще всего имеет два корня и три канала (85% случаев), устья мезиальных каналов расположены близко друг к другу. Редко встречаются четыре канала (10% случаев). Латеральные каналы встречаются в медиальном корне в 50%, в дистальном - в 34% случаев. Апикальное отверстие расположено на расстоянии 0-1мм от апекса в медиальном корне в 80%, в дистальном - в 65% случаев, на расстоянии 1-2мм от апекса в медиальном-в 20%, дистальном-в 35% случаев.

В зубе с наличием кариозного процесса эндодонтический доступ начинается с препарирования данной полости. Целью этого этапа, кроме удаления некротизированных твердых тканей зубов, является обеспечение свободного доступа к полости зуба.

Обеспечение свободного доступа к полости зуба

 

Поэтому после раскрытия и некрэктомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зуба, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, ее расширение нецелесообразно, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях проводят трепанацию интактной жевательной или язычной поверхности в пределах проекции полости зуба. Ее начинают в центре этой проекции, образуя нарезку на эмали острым фиссурным или обратноконусным бором. Образованную полость постепенно углубляют и расширяют фиссурными и круглыми (шаровидными) борами в пределах проекции полости зуба. Препарировать коронку интактного зуба лучше турбинным наконечником, используя фиссурные или обратноконусные боры. При трепанации коронок верхних резцов необходимо учитывать наклон их корней в небную сторону, чтобы избежать перфорации губной поверхности зуба. В премолярах и молярах нижней челюсти следует помнить о возможном наклоне их коронок в язычную сторону. В нижних резцах угол между коронкой и корнем выражен меньше, поэтому при трепанации их коронок трепанационное отверстие образуют практически возле режущего края.

 

 

Этапы раскрытия полости зуба (схема): 1 - вид зуба до начала лечения; 2 - иссечение тканей, пораженных кариозным процессом; удаление «старой» пломбы; 3 - формирование трепанационного отверстия; 4 -вскрытие полости зуба; 5 - раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы; 6 - восстановление придесневой стенки.

 

 

Раскрытие полости зуба. В проведении данной манипуляции целесообразно выделять такие этапы: иссечение свода полости зуба, образование свободного доступа к корневым каналам и окончательное формирование кариозной полости и полости зуба.

После завершения препарирования кариозной полости и ее антисептической обработки стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. При этом следует помнить о возможности перфорации дна полости зуба, особенно если полость зуба небольшой высоты. Трепанацию свода над полостью зуба лучше проводить в верхних коренных зубах над местом расположения устья небного канала, а в нижних боковых зубах - дистального канала. В верхних премолярах трепанацию проводят над щечным или небным каналом.

Проникнув в полость зуба, иссекают ее свод. Для этого круглый бор вводят в полость и прерывистыми движениями из глубины наружу снимают нависающие края свода полости. Фиссурным бором осторожно, круговыми движениями вдоль стенок полости зуба расширяют отверстие в пределах полости зуба. Постепенно оно приобретает круглую, треугольную или квадратную форму, в зависимости от формы полости зуба.

Можно сразу начинать иссечение свода фиссурным бором небольших размеров. Им проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается ее перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

Если предусматривается дальнейшее удаление пульпы из корневых каналов (пульпэктомию), то полость зуба должна быть раскрыта таким образом, чтобы эндодонтические инструменты свободно проникали в корневые каналы. Это можно выяснить более точно, определив устья корневых каналов и их направление после удаления коронковой пульпы. При необходимости проводят дополнительное расширение кариозной полости.

Для выполнения последующих этапов раскрытия полости зуба необходимо провести удаление коронковой пульпы - ее ампутацию. Это необходимо сделать потому, что наличие пульпы в полости зуба и кровотечение из нее затрудняют зрительный контроль выполнения препарирования полости, а иногда делают ее невозможной.

Ампутация (пульпотомия) пульпы. Практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразнее сделать это острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное и менее травматичное для корневой пульпы.

В многокорневых зубах на дне полости зуба с помощью зонда определяют устья корневых каналов соответственно топографии конкретного зуба. Определение устья облегчается, если при препарировании полости зуба не будет нарушено анатомическое строение ее дна. Это объясняется тем, что на дне полости зуба есть небольшие скаты к устьям корневых каналов и при зондировании дна зонд достаточно легко соскальзывает именно в этом направлении. После нахождения устьев корневых каналов определяют направление канала и соответственно ему, если это необходимо, проводят дополнительное препарирование кариозной полости.

Для этого корневую иглу вводят на 2-3мм в корневой канал. При правильно сформированной кариозной полости игла должна проникать в него, не изгибаясь и не прикасаясь к стенкам полости. При необходимости иссекают твердые ткани зуба на соответствующем участке. Правильность выполнения этой манипуляции постоянно проверяют при последующей инструментальной обработке корневого канала и при необходимости корригируют.

Необходимым условием полного раскрытия полости зуба является создание удобного доступа к корневым каналам. Для этого проникают в корневые каналы и расширяют их устья, используя круглые боры небольших размеров или специальные инструменты для расширения устьев корневых каналов типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью устьям корневых каналов придают конусовидную форму. В дальнейшем правильность раскрытия полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, не изгибаясь, проникать в корневые каналы. Для этого иногда необходимо провести дополнительное иссечение края кариозной или трепанационной полости, который препятствует прямому введению инструмента в корневой канал. Таким образом, раскрытие полости зуба заканчивают окончательным формированием кариозной полости.

Во временных и постоянных зубах у детей, как правило, пульповая полость очень объемная, и это требует достаточно широкого ее раскрытия с удалением большого количества тканей.

Следует отметить, что коффердам лучше использовать после раскрытия и формирования полости зуба, поскольку он может затруднить правильное определение ее расположения. Для эндодонтического лечения изолируется, как правило, один зуб, и применяется откидная рамка, позволяющая производить рентгеновскую съемку, не снимая коффердама.

Для полного соблюдения всех необходимых условий зндодонтнческня обработка зуба должна по возможности осуществляться в четыре руки, т. е. при помощи ассистента.

 

 

Сформированный ндодонтический доступ.

 

Критерии качества подготовки коронковой полости зуба к дальнейшим эндодонтическим вмешательствам:

-форма и размеры сформированной полости обеспечивают свободный доступ инструментам к корневым каналам;

-стенки кариозной полости и полости зуба переходят одна в другую, образуя практически прямую линию;

-отсутствуют нависающие края свода полости зуба;

-четко определяется соответствующая анатомическая форма полости зуба;

-удалены все некротические ткани из полости зуба;

-четко определяются устья и направление всех корневых каналов.