Епідеміологія туберкульозу в Україні та світі

О.С.Шальмін, Р.М. Шевченко, О.А.Растворов,

Н.С.Пухальська, О.М.Разнатовська, Ю.С. Солодовник

ФТИЗІАТРІЯ

Підручник для студентів

Медичних ВУЗів

ЗМІСТ

 

Передмова
Частина 1.	Загальні питання фтизіатрії
Розділ 1.	Етапи розвитку вчення про туберкульоз
Розділ 2.	Епідеміологія туберкульозу в Україні та світі
Розділ 3.	Організація і система боротьби з туберкульозом в Україні
Розділ 4.	Етіологія туберкульозу
Розділ 5.	Патогенез і патоморфологія туберкульозу
Розділ 6.	Імунологія і генетика туберкульозу
Розділ 7.	Методика та організація раннього і cвоєчасного виявлення туберкульозу у дітей, підлітків і дорослих
Розділ 8.	Участь медичних працівників загальної мережі у своєчасному виявленні туберкульозу
Розділ 9.	Діагностика туберкульозу
Розділ 10.	Профілактика туберкульозу
Частина ІІ.	Спеціальні питання фтизіатрії
Розділ 11.	Класифікація туберкульозу
Розділ 12.	Клінічні форми туберкульозу легень
Розділ 13.	Клінічні форми позалегеневого туберкульозу
Розділ 14.	Диференційна діагностика внутрішньогрудного туберкульозу
Розділ 15.	Ускладнення туберкульозу
Розділ 16.	Туберкульоз в поєднанні з іншими захворюваннями
Розділ 17.	Особливості туберкульозу у осіб різних вікових груп
Розділ 18.	Туберкульоз і вагітність, материнство
Частина ІІІ.	Лікування туберкульозу
Розділ 19.	Основні принципи та сучасні методи лікування туберкульозу
Розділ 20.	Основні положення DOTS-стратегії в Україні

 

 

 

ПЕРЕДМОВА

Щорічно у світі реєструється 9-10 млн. хворих на туберкульоз (близько 60% припадає на країни, що розвиваються) і 3-4 млн. пацієнтів (із них 1 млн.… За попередніми розрахунками, захворюваність буде зростати, особливо в тих… Говорючи про туберкульоз, неможливо не враховувати й той факт, що за останнє десятиріччя прояви туберкульозу у…

ЧАСТИНА 1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ФТИЗІАТРІЇ

Відомості про туберкульоз мають місце в літописях та рукописних лікарських порадниках. У XVI в. його звали «зла сухота», у XVII в. — «хвороба сухотіння» і «скорботи чахотка», у XVIII в. – «легенева чсахотка». Під назвою «чахотка» підрозумівали захворювання, які супроводжувались легеневою кровотечею, виділенням великої кількості харкотиння та виснаженням організму: звідси й увійшовше в медичну термінологію слово «фтиза», що у перекладі з грецького означає «виснаження». Сьогодення область медицини, що вивчає прояви туберкульозу, називається фтизіатрією.

Фтизіатрія – це наука, предметом вивчення якої є причини, механізми розвитку, діагностика, лікування й профілактика соціально небезпечного захворювання – туберкульозу.

Туберкульоз – це інфекційне захворювання, яке викликається збудником – мікобактерією туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis) і характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) в поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та розповсюдженості патологічного процесу.

Розділ 1. ЕТАПИ РОЗВИТКУ ВЧЕННЯ ПРО ТУБЕРКУЛЬОЗ

Як свідчать літописи і писемні знахідки, лікарі минулого найбільше цікавилися туберкульозом легенів, який був надзвичайно поширений. Відомості про… Перший етап, або етап накопичення знань про туберкульоз, розпочався з часів… Найповнішу клінічну картину туберкульозу легенів описав у II ст. видатний лікар Аретей із Каппадокії – вихованець…

РОЗДІЛ 2. Епідеміологія туберкульозу в Україні та світі

Засновник сучасного учення про епідеміологічний процес Л.В.Громашевський виділив у його структурі три основних складових: 1 — джерело інфекції; 2 — механізми і шляхи передачи інфекції;

Захворюваність на всі форми активного туберкульозу в Україні за 2008 рік

(на 100 тисяч населення)

Україна 77,8

У 2008 році показник захворюваності на туберкульоз із бактеріовиділенням у порівнянні з 1998 роком збільшився на 49,8 %, а з 2007 роком – лише на… Захворюваність усіх контактних осіб у вогнищах туберкульозу з 1998 року… На сьогодні питання боротьби з туберкульозом є одним з пріоритетів державної політики у сфері охорони здоров’я і…

Захворюваність на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію в Україні

У 2008 році відсоток мультирезистентного туберкульозу серед нових випадків… Проте, протягом останніх двох років, завдяки впровадженню сучасних міжнародних стандартів контролю за туберкульозом,…

РОЗДІЛ 3. Організація і система боротьби з туберкульозом в Україні

Організація боротьби з з туберкульозом в Україні є загальнодержавним завданням. Насамперед її виконують протитуберкульозні диспансери різних рівнів… В організації й проведенні протитуберкульозних заходів активну участь… Основним організаційно-методичним центром по боротьбі з туберкульозом є протитуберкульозний диспансер –…

Республіканський

Протитуберкульозний диспансер

Обласне управління Обласний протитуберкульозний Медичні ВУЗи,

Охорони здоров’я диспансер кафедри (курси) фтизіатрії

 

СЕС Медичні заклади

Загальної лікувальної мережі

Міський ПТД Районий ПТД чи тубкабінет

Основні напрямки роботи протитуберкульозного диспансеру: - профілактика туберкульозу – систематичний аналіз епідеміологічної ситуації з… - раннє і своєчасне виявлення хворих на туберкульоз – спільне з лікувально-профілактичними закладами та…

Облікова медична документація протитуберкульозної служби

Статистичний облік протитуберкульозної служби включає реєстрацію даних про інфікованість, захворюваність, смертність, госпіталізацію, взяття під… Для раціональної організації співробітників на різних ланках… 1. Медична картка амбулаторного хворого (ф. 025/о).

РОЗДІЛ 4. Етіологія туберкульозу

Збудником туберкульозу в людини більш ніж у 90% випадків є мікобактерія туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis) – грампозитивні кислотостійки… До родини Mycobacteriасеае входять нерухомі аеробні грампозитивні паличковидні… При класифікації мікобактерій враховують патогенність для людини, здатність до пігментоутворення, швидкість росту і…

РОЗДІЛ 5. Патогенез І ПАТОМОРФОЛОГІЯ туберкульозу

Найбільш частий шлях зараження туберкульозом – аерогенний (повітряно-крапельний та повітряно-пильовий). Однак, існують і інші, більш рідкі, шляхи… При проникненні МБТ через верхні дихальні шляхи і бронхи, при потраплянні в… При просякненні МБТ через ушкоджену альвеолярну стінку – ворота інфекції – спрацьовують механізми місцевого…

Основні етапи запального процесу при туберкульозі

Фіброзно-вогнищевий туберкульоз з’являється тоді, коли після затухання і загоєння (інкапсуляції і петрифікації) вогнищ Абрикосовапроцес знову… Інфільтративний туберкульоз розвивається в разі прогресування гострих вогнищ… Туберкульома часто з’являється з інфільтративного туберкульозу, коли перифокальне запалення розсмоктується, а…

Патоморфологія туберкульозу

Специфічне запалення відрізняється від звичайного тим, що воно спричиняється збудником, характерним для певного захворювання (мікобактерії… Специфічне туберкульозне запалення, як і будь-яке інше, складається з явищ… Альтерація є пошкодженням тканини аж до некрозу. Туберкульозна природа запалення під час альтерації визначається…

РОЗДІЛ 6. Імунологія і генетика туберкульозу

Вивчення імунологічного статусу хворих на туберкульоз необхідне для вирішення ряду практичних задач: 1) діагностика і диференційна діагностика… Імунологічні дослідження в клініці туберкульозу використовуються не тільки для… Не менш важлива й інша практична проблема ― імунодіагностика туберкульозу. Це тим більш важливо, оскільки…

РОЗДІЛ 7. Методика та організація раннього і cвоєчасного виявлення туберкульозу у дітей, підлітків і дорослих

Важливою умовою ефективної протиепідемічної боротьби з ростом захворюваності на туберкульоз є своєчасне виявлення, ізоляція і лікування хворих.… Організаційно-методичну роботу з питань виявлення туберкульозу здійснює… Раннє виявленнятуберкульозної інфекції можливо тільки у дітей і підлітків. Це встановлення захворювання на стадії…

Збір скарг і анамнезу захворювання

На виразність клінічних симптомів впливають не тільки властивості збудника (вірулентність, чисельність мікробної популяції), тривалість… Всі скарги та клінічні симптоми, що зустрічаються при туберкульозі, можна… До синдрому загальних порушень належать:

Ретельно зібраний анамнез полегшує встановлення діагнозу туберкульозу.

Контрольні питання: 1. Поняття “раннє”, “своєчасно виявлений туберкульоз”, “несвоєчасно виявлений… “задавнений туберкульоз”, їх характеристика.

Виділення зазначених груп і систематичне їх обстеження вважаються однією з неодмінних умов своєчасного виявлення туберкульозу, так як надає змогу своєчасного виявлення туберкульозного процесу.

Велике значення флюорографічного обстеження полягає ще і тому, що дає можливість виявити велику групу захворювань органів грудної клітки, і, насамперед, гострі та хронічні неспецифічні захворювання легень, рак, серцево-судинні захворювання, тощо.

Робота по флюорографічному обстеженню населення складається з трьох основних розділів.

До першого розділу відносяться планування флюорографічних оглядів, облік і залучення населення, а надалі і складання звіту з виконаної роботи із обов'язковим аналізом виявленої патології. При цьому враховується не тільки число виявлених хворих, але і своєчасність діагностики захворювання. Офіційні звітні форми не передбачають такого аналізу, але він має велике значення для підвищення якості обстеження. Ця робота покладається на дільничних, сімейних і цехових лікарів, рентгенологів, епідеміологів, лікарів санітарно-епідеміологічної служби (СЕС), працівників організаційно-методичних кабінетів ЦРЛ і протитуберкульозних диспансерів. Контроль здійснюють спільно протитуберкульозні диспансери і СЕС. Планування починається на терапевтичній, цеховій дільниці або здоровпункті шляхом відбору за картотекою осіб старше 15-річного віку, що підлягають профілактичним оглядам з урахуванням кратності оглядів контингентів на кожній лікарській діьниці.

Рекомендується планувати флюорографічне обстеження всієї дільниці або підприємства в стислий термін. Підсумковий план профоглядів по поліклініці підсумовується з планів усіх дільниць. Узгоджують плани відповідно з органами місцевого самоврядування та держадміністрації. Контроль і оцінку ефективності цих профілактичних заходів здійснюють перші керівники системи охорони здоров’я.

Найважливішим розділом плану є визначення кількості осіб, які підлягають обстеженню, не обстежених флюорографічно більше 2-х років, а також переліку заходів щодо обов’язкового залучення їх до обстеження.

До другого розділу відноситься флюорографічне обстеження. Воно покладене на рентгенологічні відділення лікувально-профілактичних закладів, до складу яких входять стаціонарні і пересувні флюорографи. Згідно із річним планом профілактичних оглядів лікувально-профілактичних закладів завідувач поліклінічним відділенням (або один із заступників головного лікаря ЛПЗ) разом із завідувачем рентгенологічним кабінетом складають щомісячні плани-графіки профілактичних флюорографічних оглядів. При цьому враховується пропускна здатність флюорографічного кабінету, тривалість його роботи протягом дня і можливость проведення флюорографічних оглядів закріпленого населення за допомогою пересувних флюороустановок.

Третім розділом роботи з проведення флюорографічного обстеження населення є клініко-рентгенологічне обстеження пацієнтів з виявленими на флюорограмах і підтвердженими при дообстеженні змінами в легенях. Виклик на дообстеження здійснюється рентгенлаборантом (або медреєстратором) флюорокабінету в термін не пізніше 48 годин після флюорографічного обстеження пацієнта. Виклик здійснюється через загальну лікувальну мережу: дільничну, цехову медсестру, дільничного або цехового лікаря. У випадку неявки пацієнта на рентгенконтроль протягом 10-14 днів, списки пацієнтів, що не з'явилися, передаються завідувачу поліклінічним відділенням.

При підтвердженні патології під час рентгенологічного дообстеження, хворий спрямовується на клінічне дообстеження у спеціалізований лікувально-профілактичний заклад або до фахівця даної поліклініки, відповідно до виявленої патології (фтизіатр, онколог, пульмонолог, терапевт, кардіолог, профпатолог).

Контрольні питання:

1. Форми та методи організації профілактичних обстежень на туберкульоз дорослих.

2. Основні положення Інструкції по проведенню рентгенологічного обстеження населення.

3. Розподіл населення по групам відповідно до способу проведення профілактичного

флюорографічного обстеження.

4. Обов’язкові контингенти, що підлягають флюорографічному о бстеженню, вимоги до

їх обстеження.

5. Група “підвищеного ризику”,що підлягають флюорографічному обстеженню, вимоги до їх

обстеження.

6. Організація роботи загальної лікувальної мережі по підготовці, проведенню та інтерпретації

результатів профілактичних флюорографічних обстежень.

 

Література:

1. Общие проблемы фтизиатрии, онкологии и пульмонологии в выявлении бронхолегочной

патологии. / Жук Н.А. и др. // Пульмонология. – 2000. - № 4. – С.6-10.

2. Власов П.В., Абрикосова С.М. Рентгендиагностика туберкулёза органов дыхания //

Пульмонология. – 2001. - № 4. – С.103-111.

3. Борисов С.Е. Диагностика туберкулёза: возможности и пределы // Проблемы туберкулёза. –

2001. - № 3. – С.5-10.

4. Соколов В.А. Лучевые методы исследования в диагностике туберкулёза лёгких // Проблемы

туберкулёза. – 2002. - № 9. – С.47-56.

Бактеріоскопічне дослідження харкотиння – метод виявлення туберкульозу

Згідно вимогам ВООЗ основним методом виявлення туберкульозу в умовах епідемії є бактеріологічний. Мікроскопія харкотиння по Цилю-Нільсену – це… Мазки патологічного матеріалу обробляють карболовим фуксином, а потім…   КУП при мікроскопії мазка харкотиння по методу Циля-Нільсена Всім хворим з підозрою на…

Правила обстеження харкотиння для виявлення туберкульозу.

Харкотиння в обсязі не менш 3-5 мл збирають у чисті контейнери (одноразові полімерні чи багаторазові скляні), що повинні відповідати таким… - об’єм контейнера для збору харкотиння повинен бути 35-50 мл; - отвір в контейнері повинен бути широким (35 мм), що дає змогу збирати харкотіння без забруднення зовнішньої…

Інтерпретація результатів дослідження

В лікувально-профілактичному закладі загальної медичної мережі

В залежності від результатів мікробіологічної та променевої діагностики, отриманих в лікувально-профілактичному закладі загальної медичної мережі, існують 4 варіанти тактичних дій відносно особи, що обстежувалась. Данний алгоритм описує всі етапи виявлення і діагностики туберкульозу.

Варіант 1. Якщо КСБ знайдені у 2-3 мазках харкотиння – хворий направляється в протитуберкульозний диспансер.

Варіант 2. Якщо КСБ знайдені у одному з 3-х мазків харкотиння, то хворому проводиться рентеноголоічне обстеження – далі направляється в протитуберкульозний диспансер для підтвердження або зняття діагнозу туберкульозу.

Варіант 3. Якщо КСБ не виявлені ні в одному з 3-х досліджуваних мазків мокротиння, проте є клінічні прояви захворювання, а рентгенологічно визначаються вогнищеві чи інфільтративні зміни, то проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектру дії тривалістю 2 тижня.

Не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутін, препарати групи фторхінолонів).

При наявності позитивного ефекту від проведеної терапії діагноз туберкульозу не встановлюється. Якщо проведена антибактеріальна терапія не дає ефекту після 2-х тижнів лікування – пацієнта направляють до протитуберкульозного закладу.

Варіант 4. Якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, але рентгенологічно в легенях виявлено дисемінацію, округлу або порожнисту тінь, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВГЛУ), плеврит, то пацієнта необхідно направити до протитуберкульозного закладу для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу.

Хворі, виявлені в загальній лікувальній мережі направляються для остаточної діагностики й обліку у протитуберкульозний диспансер.

На лікарів загальної практики функціонально покладаються обов'язки щодо своєчасного виявлення тв встановлення діагнозу туберкульозу (терапевтів, пульмонологов, педіатрів, вузьких фахівців і т.д.) з наступною верифікацією його у протитуберкульозному диспансері.

 

Далі представлено алгоритм дії лікарів загальної лікувально-профілактичної мережі в залежності від отриманих результатів дослідження мокроти. Данний алгоритм описує всі етапи виявлення і діагностики туберкульозу.

Згідно з наказом МОЗ України № 384 від 09.06.06 р. “Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз” виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі, а діагноз туберкульозу підтверджується у протитуберкульозній установі. Тому від своєчасної діагностики туберкульозу фтизіатрами та лікарями загально-лікувальної мережі багато в чому залежить здоров’я і благополуччя нашого суспільства.

 

АЛГОРИТМ ВИЯВЛЕННЯ ТА ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Пацієнт зі скаргами або особи з групи ризику інструментальні дослідження: морфологічні,…   ТБ (+) Протитуберкульозна хіміотерапія ТБ (+)

Техніка проведення проби Манту

Пробу Манту проводять за призначенням лікаря спеціально призначена медсестра, яка має документ – допуск до проведення туберкулінодіагностики. Результати туберкулінової проби можуть бути оцінені лікарем або навченою… Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули (або гіперемії, коли папула відсутня) в міліметрах, лінійку розміщують…

Приклади «віража» туберкулінової реакції за результатами проби Манту з 2 ТО.

- 2-й варіант: 1-й рік життя – 10 мм папула, 2-й рік – 5 мм папула, 3-й рік – 11 мм папула; - 3-й варіант: 1-й рік життя – 12 мм папула, 2-й рік – 8 мм папула, 3-й рік –… - 4-й варіант:1-й рік життя – 12 мм папула, 2-й рік – 12 мм папула, 3-й рік – 12 мм папула. Можливо наступний варіант:…

Відмінності між післявакцинальною і інфекційною алергіями

- інтенсивність позитивної туберкулінової реакції; - кількість проведених щеплень БЦЖ; - наявність і розмір післявакцинальних рубчиків;

РОЗДІЛ 8. Участь медичних працівників загальної мережі у своєчасному виявленні туберкульозу

Своєчасне виявлення туберкульозу забезпечують поліклініки, сімейні лікарі, міські і сільські лікарні, фельдшерсько-акушерські пункти (ФАПи) та ін. лікувальні установи загальної лікарняної мережі. Лікувальні установи загальної лікарняної мережі – це лікувальні установи, куди пацієнти із симптомами туберкульозу звертаються за допомогою і де в більшості випадків повинен проводитися завершальний етап лікування хворого на туберкульоз.

При підозрі на туберкульоз лікар загальної лікувальної мережі направляє пацієнта в районний протитуберкульозний диспансер. Деякі лікувальні установи загальної лікувальної мережі мають можливість проведення первинної діагностики.

Після проведення первинної діагностики (дослідження 3 мазків мокротиння і рентгенологічного дослідження) пацієнта направляють до фтизіатра (районного або обласного) для підтвердження діагнозу.

Медпрацівники загальної лікувальної мережі зобов’язані:

- Знати симптоми туберкульозу і вміти правильно поставити діагноз туберкульозу.

- При підозрі на туберкульоз направити пацієнта на дослідження мокротиння чи доставити вже зібрані зразки мокротиння в лабораторію.

- Проводити лікування, включаючи лікування під безпосереднім спостереженням у фазі продовження лікування.

- Здійснювати санітарно-освітню роботу серед хворих і членів їхніх родин.

- Знаходити хворих, що не прийшли на лікування.

- Вести «Медичні картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)» і надавати їх Районному координатору з туберкульозу в ході кураторських візитів.

- Для контролю лікування направляти пацієнтів, що проходять лікування, на дослідження мокротиння чи відправляти вже зібрані зразки мокротиння.

- Повідомляти районного координатора про пацієнтів, що закінчують або переривають курс лікування.

Центральна районна лікарня (міська районна лікарня або територіальне медичне об’єднання).

- Організовує профілактичні огляди (туберкулінодіагностика, флюорографія, мазок харкотиння) населення з груп ризику на туберкульоз. - Рентгенологічне відділення (кабінет) веде картотечний або комп’ютерний облік… - Забезпечує проведення мазку харкотиння у хворих, що кашляють протягом 3 тижнів і більше, з патологією виявленою на…

РОЗДІЛ 9. Діагностика туберкульозу

Процес діагностики специфічного процесу складається з декількох етапів. Перший – відбір хворих на туберкульоз проводиться серед осіб з різною… Дослідження при легеневій патології умовно поділяються на три групи –… Обов'язковий діагностичний мінімум передбачає: вивчення анамнезу, аналіз скарг, вивчення стетоакустичної картини,…

Особливості об’єктивної симптоматики хворих на туберкульоз

Блідий колір шкіри, рум"янець на що шх, блискучі очі, описані класиками фтизіатрії, спостерігаються при задавнених і хронічних формах… Оглядаючи шкіру, звертають увагу на наявність рубців в ділянках периферійних… Огляд і пальпацію периферійних лімфатичних вузлів проводять по передній і задній сторонам кивальних м’язів,…

БАКТЕРІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Методи виявлення МБТ: бактеріоскопічний, культуральний, біологічний, імуноферментний, молекулярно-генетичний. Бактеріоскопічний метод базується на стійкості МБТ до кислот, лугів і спирту.… Люмінесцентна мікроскопія, для якої використовують флуоресцентні барвники (аурамін, родамін С) підвищує частоту…

Тести ампліфікації нуклеїнових кислот

Хоча ці тести високо специфічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока… Мають високу діагностичну цінність при підтвердженні туберкульозної етіології…  

Основні рентгенологічні симптоми.

Симптом “патологічно зміненого легеневого малюнка”.

- посилення і збагачення малюнка (при запальних процесах та їх виходах, колагенозах, пухлинних процесах, пневмоконіозах, саркоідозі, ураженні судин… 2. Симптом “патології коренів легенів”.   Проявляється… легеневій гіпертензії, доброякісних пухлинах (тимома), загрудинному зобі, при гострих дитячих інфекціях (кір,…

Інші рентгенологічні методики

Продольная томографія легенів - метод пошарового дослідження - використовується в традиційній рентгенології у 10-15% пацієнтів для уточнення даних… Комп'ютерна томографія базується на математичному аналізі інтенсивності… • спонтанні пневмоторакси неясною етіології;

Туберкулінодіагностика – як метод діагностики туберкульозу

Туберкулінова проба Коха - провокаційна - викликає загострення специфічного процесу, завдяки чому її використовують з метою диференційної… Загальна реакція організму у пробі Коха проявляється підвищенням температури,… Локальну реакцію оцінюють в місцях патологічних змін. Це можуть бути вогнищеві тіні сумнівної активності в легенях,…

РОЗДІЛ 10. Профілактика туберкульозу

Туберкульоз - інфекційне захворювання. У його виникненні, розвитку, поширенні простежуються всі три ланки складного епідеміологічного ланцюга: джерело захворювання, шляхи передачі інфекції і сприйнятливий організм. Сучасна профілактика туберкульозу будується з врахуванням чіткого уявлення про всі ланки епідеміологічного процесу.

Профілактика туберкульозу поділяється на неспецифічну (соціальну, санітарну), специфічну (вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ) і хіміопрофілактику.

 

НЕСПЕЦИФІЧНА ПРОФІЛАКТИКА

Санітарна профілактика в основному спрямована на джерело захворювання, яким найчастіше буває хвора на туберкульоз людина або тварина (частіше велика… Важливим розділом санітарної профілактики є допуск до роботи осіб хворих на… Перша категорія професій, у які не допускаються хворі на туберкульоз - це працівники дитячих установ: ясел, дитячих…

Ускладнення

Ускладненнями вважаються: підшкірні холодні абсцеси, виразки величиною 10 мм і більше у діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ;… 1. Підшкірні холодні абсцеси. Розвиток холодного абсцесу пов'язаний з… 2. Поверхнева виразка на місці введення вакцини БЦЖ може виникнути через 3-4 тижні після ревакцинації,…

Інші профілактичні щеплення можуть бути проведені з інтервалом не менше 2 місяці до і після ревакцинації БЦЖ.

Ревакцинацію вакциною БЦЖ у першу чергу проводять (в разі відсутності протипоказань):

1. особам із сім’ї хворого на туберкульоз;

2. особам, що працюють у протитуберкульозних закладах і в тваринницьких господарствах;

3. дітям і підліткам;

4. особам з обтяжливими факторами;

5. декретованим контингентам населення;

6. учням професійно-технічних училищ, студентам, призовникам;

7. мігрантам, біженцям;

8. особам, що перебувають у слідчих ізоляторах і місцях позбавлення волі.

Ревакцинацію проводять неінфікованим туберкульозом, клінічно здоровим особам, у яких проба Манту з 2 ТО дала негативний результат не раніше, ніж через 3 дні і не пізніше, ніж через 2 тижні після проведення проби Манту.

Спосіб застосування і дозування вакцини БЦЖ-М

Вакциною БЦЖ-М прищеплюють: 1. У пологовому будинку недоношених немовлят з масою тіла при народженні… 2. У відділеннях виходжування недоношених новонароджених лікувальних стаціонарів (ІІ-й етап виходжування) - дітей з…

Введення препарату під шкіру неприпустиме, тому що при цьому може утворитися холодний абсцес.

Протипоказання до вакцинації немовлят БЦЖ-М відповідають до протипоказань вакцинації БЦЖ.

Заходи у вогнищі туберкульозної інфекції

Основним джерелом інфікування є хвора людина, а при несприятливій епізоотичній ситуації - хворі тварини та птахи, які виділяють в оточуюче… Осіб, що контактують з бактеріовиділювачами та оточуючими його предметами а… В просторові межі вогнища входять житло хворого, місце його праці, навчання, виховання, лікування, установи закритого…

Протиепідемічні заходи у вогнищах туберкульозу

І етап. Первинне обстеження вогнища, планування та проведення в ньому протиепідемічних заходів. ІІ етап. Динамічне спостереження та оздоровлення вогнища. Ш етап. Підготовка вогнища до зняття з обліку та виключення його з числа вогнищ туберкульозу.

Епідеміологічне обстеження вогнища туберкульозу та протиепідемічні заходи

За місцем проживання хворого

Фтизіатр, збираючи анамнез, повинен уточнити фактичне місце проживання хворого, його професію, виявити всі контакти за місцем роботи (у тому числі… У вогнищі детально вивчаються умови проживання, рівень санітарно-гігієнічної… Первинне обстеження контактних осіб (огляд фтизіатра, флюорографія органів грудної клітки, туберкулінові проби,…

Епідеміологічне обстеження вогнища та протиепідемічні заходи за місцем роботи або навчання хворого

До числа контактних відносяться робітники та службовці, які знаходяться в оточенні хворого-бактеріовиділювача. Найбільш загрозливим є щоденний… Всі контактні особи ретельно обстежуються в протитуберкульозних диспансерах.… Особам, які знаходяться в тісному контакті, додатково проводять триразовий бактеріоскопічний аналіз мокротиння на…

Методи, засоби та режими знезараження окремих об’єктів при туберкульозі

Для збирання мокротиння хворий повинен користуватися індивідуальною кишеньковою плювальницею з щільно підігнаною кришкою. Кожний хворий повинен бути… Для попередження можливого забруднення кишені мокротою з плювальниці,… Особлива увага звертається на дотримання хворим правил особистої гігієни: чистоту тіла і рук, підстригання нігтів,…

Класифікація вогнищ туберкульозу

Та хіміопрофілактика контактних осіб

Контрольні питання

2. Значення соціальної профілактики в запобіганні виникнення туберкульозу. 3. Напрямки санітарної профілактики туберкульозу. 4. Принципи розподілу туберкульозних вогнищ на групи.

Наказ МОЗ України № 250 від 21.05.2007 “Організація, проведення епідеміологічного

Нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах

туберкульозу”

ЧАСТИНА ІІІ.СПЕЦІАЛЬНІ ПИТАННЯ ФТИЗІАТРІЇ

РОЗДІЛ 11. КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Міжнародна КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Відповідно до класифікації МСКХ (Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Х перегляду) туберкульоз відносять до класу інфекційних та паразитарних хвороб і виділяють 5 рубрик:

А 15. Туберкульоз органів дихання, підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А 16. Туберкульоз органів дихання, не підтверджений бактеріологічно чи гістологічно.

А 17. Туберкульоз нервової системи.

А 18. Туберкульоз інших органів.

А 19. Міліарний туберкульоз.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Затверджено наказом МОЗ України №385 від 09.06.06

 

І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше діагностований туберкульоз – ВДТБ (дата діагностування).Визначають у хворого тоді, коли він ніколи не лікувався від ТБ або приймав протитуберкульозні препарати менше 1 місяця.

2. Рецидив туберкульозу – РТБ (дата діагностування).Рецидив туберкульозу – це активація перебігу туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс антимікобактеріальної терапії та вважалися вилікуваними, або у яких лікування було успішне, тобто було ефективне лікування чи завершене лікування. Рецидив ТБ може бути з (МБТ+) із (МБТ-), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ-), а також діагностова­ний за результатами клініко-рентгенологічного дослідження.

3. Хронічний туберкульоз – ХТБ (дата діагностування).Хронічний туберкульоз діагностують у хворих, у яких не досягають клініко-рентгенологічної стабілізації або наявне клініко-рентгенологічне погіршення: зберігаються каверни (незалежно від наявності чи відсутності бактеріовиділення) протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.

Хронічний туберкульоз з бактеріовиділенням або без бактеріовиділення діагностують тоді, коли у хворого після основного і повторного курсів антимікобактеріальної терапії, через 2 роки після початку лікування, зареєстрували неефективне лікування (невдача лікування, перерва в лікуванні, продовжує лікування більше 2 років, помер після 2 років лікування), в т.ч. якщо хворий вибув чи переведений із неефективним лікуванням більше 2 років.

Туберкульоз вважають хронічним у пацієнта, який не завершив повністю належний йому курс протитуберкульозної терапії протягом 2-річного спостереження і лікування, а також у пацієнта, який перервав лікування або має резистентні штами МБТ і став хронічним виділювачем мікобактерій.

 

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

А15.- А16.- Туберкульоз легень (ТБЛ)(із факультативним зазначенням форми ура­ження): А15. - А16.- Первинний туберкульозний комплекс А19.- Дисемінований туберкульоз легень

Наявність деструкції.

В наведеному діагнозі туберкульозу (Дестр+) означає наявність деструкції, (Дестр-) – її відсутність. Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу. - інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу.

(МБТ+) – діагноз туберкульозу підтверджений результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), далі розшифровується: (М+) – позитивний результат дослідження мазка, тобто у 2-3 мазках харкотиння,… Поряд із дослідженням 3 зразків харкотиння, взятих 3 дні поспіль, слід паралельно З дні поспіль здійснювати посів…

Ефективне лікування

1.2.Припинення бактеріовиділення – завершений повний курс лікування, припинилося бактеріовиділення (підтверджене не менше ніж 2-разовим дослідженням… 2. Завершене лікування – завершений повний основний курс антимікобактеріальної… 3. Неефективне (невдача) лікування– завершений повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не…

ВДТБ (15.03.2006) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр +, МБТ + М+ К+ Резист -, ГІСТ 0, легенева кровотеча, Кат 1, Ког 1 (2006).

3. В 20, ВДТБ (12.04.2006) міліарний туберкульоз легень, Дестр–, МБТ– М– К–, ГІСТ +, Кат 1, Ког 2 (2006), смерть (24.04.2006). ЗМІНА ДІАГНОЗУ У ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ЙОГО ЛІКУВАННЯ

Основні терміни та питання диспансерної тактики

Згідно Закону України „Про боротьбу з туберкульозом” від 5.07.2001 р. № 2586-Ш, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції: - хворий на активну форму туберкульозу – особа з вираженими проявами… - хворий на заразну форму туберкульозу –хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії…

Визначення випадку

- пацієнти, яким раніше ніколи не встановлювали діагноз туберкульозу; - пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менше 1 місяця і не були… Рецидив – спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Бактеріовиділювачі

-хворі, у яких МБТ виявлені будь яким методом дослідження (навіть одноразово), у разі наявності клініко-рентгенологічних ознак явної активності… -хворі, у яких МБТ виявлені 2-разово будь яким методом дослідження навіть за… Одноразове* виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження у разі одночасної відсутності…

Контрольні питання.

клінічних форм туберкульозу з вимогами до диспансерного спостереження й лікування. 2. Характеристика типів туберкульозного процесу. 3. Поділ клінічних форм туберкульозу на легеневі та позалегеневі, їх стисла характеристика.

РОЗДІЛ 12. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

Первинний туберкульозний комплекс

Первинний туберкульозний комплексхарактеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше його спостерігають у дітей, значно рідше у осіб у віці 18-25 років.

 

Первинний туберкульозний комплекс з лімфогенною і гематогенною дисемінацією

Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу та реактивності організму. Його перебіг… Починається переважно поступово з симптомів інтоксикації, субфебрилітету, в… Класичний первинний туберкульозний комплекс складається із трьох основних елементів: легеневого, ураження…

Дисемінований туберкульоз

    До патогенетичних факторів дисемінованого туберкульозу відносять: - наявність в організмі вогнища … Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення… На будь якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення…

Вогнищевий туберкульоз легень

  Патологоанатомічна картина вогнищевого туберкульозу легень При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно… Найбільш часто вогнищевий туберкульоз легенів необхідно диференцювати з запальними процесами – бронхопневмоніями,…

Інфільтративний туберкульоз легень

Ендогенним джерелом виникнення інфільтрату стає загострення інкапсульованих, завапнених вогнищ, лімфангічних склерозів і залишкових гематогенних… Багаточисельність патогенетичних факторів, поліморфізм і значна динаміка… При інфільтративному туберкульозі легень на рентгенограмі визначається тінь діаметром більше 10 мм, що має ряд…

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія частіше виникає на фоні старих туберкульозних вогнищ і склерозу, переважно зустрічається у молодому віці, у хворих з…     Для казеозної пневмонії характерна перевага… В патогенезі важливу роль грає виражена імунна недостатність, що характеризується глибокими структурно-метаболічними…

Туберкульома легень

      Патологоанатомічна картина туберкульом   Туберкулема – це подальша еволюція інших форм туберкульозу легенів (інфільтративного, вогнищевого, рідше…

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

      Патологоанатомічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу легень   Часто уражені бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема,…

Циротичний туберкульоз легень

Циротичні зміни, при яких встановлюються наявність фіброзної каверни із бронхогенним відсіванням і повторним тривалим бактеріовиділенням, варто…   Бронхи не лише змінюють своє положення, але і деформуються, внаслідок чого можуть виникнути бронхоектази. Дрібні…

РОЗДІЛ 13. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ПОЗАЛЕГЕНЕВОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ

 

Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та верхніх дихальних шляхів

Носа, порожнини рота, глотки).

Туберкульоз бронхів і трахеї супроводжує ураження легенів, може спостерігатися при всіх формах туберкульозу органів дихання, але частіше… Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів і трахеї: інфільтративну,… Для туберкульозного ураження бронхів характерні:

Туберкульозне ураження порожнини рота

Ураження слизуватої оболонки рота специфічним процесом виникає при ендогенній інфекції у хворих, що страждають на різні форми туберкульозу легенів,… Патоморфологічно – відбувається утворення типових епітеліоїдних горбиків з… Симптоми туберкульозу рота залежать від гостроти, характеру, форми і локалізації процесу.

Туберкульоз костей і суглобів лицьового черепа

Це специфічні ураження лобової і щелепових кісток, верхньої і нижньої щелепи, височно-нижньощелепного суглоба. До проявів альвеолярної форми захворювання щелеп відносять туберкульоз білязубних тканин. Специфічне ураження в кістках пов'язане з гематогенним і лімфогенним занесенням мікобактерій туберкульозу. Ураження височно-нижньощелепного суглоба відбувається при прогресуванні туберкульозу нижньої щелепи. Деструктивні зміни в суглобі приведуть до деформації і зміни його функції внаслідок порушення нормального співвідношення суглобних поверхонь, утворенню рубцевих спайок.

 

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

легеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах… Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, "малі"… Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньо-грудних лімфатичних вузлів – це варіант первинного туберкульозу,…

Туберкульозний плеврит

Плеврит – запалення плеври з утворенням на її поверхні фібрина чи накопичення у плевральній порожнині рідини. В залежності від характеру запальних… По характеру рідини ексудативні плеврити поділяються на: а) серозні; б)… Виділяють три фази перебігу ексудативного плевриту: 1) зростанння клінічних проявів захворювання і накопичення…

Методика проведення плевральної пункції.

Пункцію здійснюють в 6-7 межребер’ї по задньопідмишечній лінії (частіше на місці найбільшої тупості). При невеликій кількості ексудата крапку… Рідина при туберкульозному плевриті має характер ексудату з відносноюплотністю… При необхідності, для уточнення етіології плевриту проводиться торакоскопія і біопсія плеври.

Література.

1. Лайт Р.У. Болезни плевры. – М.:Медицина,1986.

2. Диференціальна діагностика, лікарські помилки, алгоритми та сучасні технології

обстеження хворих з плевральним випотом невідомої етіології / Асаулюк І.К. та ін. //

Український пульмонологічний журнал. – 2002. – № 2. – С. 28-32.

3. Парфри Х., Чайлверс Э.Р. Заболевания плевры: диагностика и лечение // Лечащий врач. –

2003. - № 1. – С. 10-15.

5. Лискина И.В. Туберкулёзные плевриты: эпидемиологические и клинико-анатомические

аспекты, современное состояние проблемы в Украине // Український пульмонологічний

журнал. – 2004. - № 1. – С.47-50.

6. Синдром плеврального выпота: дифференциальная диагностика и лечебная тактика /

Ильницкий Р.И. и др. // Український пульмонологічний журнал. – 2004. - № 3. – С.64-68.

7. Лискина И.В. Опухолевые плевриты: клинико-морфологическая характеристика и

дифференциальная диагностика // Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 3. –

С. 33-37.

 

 

Туберкульоз центральної нервової системи і мозкових оболонок

Туберкульозний менінгіт.

Дана категорія хворих практично не проявляє ранніх патогномонічних ознак хвороби. На початку захворювання хворі пред'являють невизначені скарги: загальна слабкість, нездужання, зниження працездатності, підвищена пітливість, зниження апетиту, головний біль. У дітей відзначається зниження успішності в школі, виникає нездужання, апатія, загальмованість. Далі, при розвитку хвороби, наростає загальна слабкість, схуднення, підвищення температури тіла, постійний головний біль. Факторами, що провокують розвиток туберкульозного менінгоенцефаліту є: грип у дорослих і дітей, гостра вірусна інфекція, переохолодження, гіперінсоляція, часті захворювання бронхолегеневої системи, травма головного мозку або хребта, наслідок БЦЖ інфекції в дітей, патологічні пологи, невстановлені причини.

У сучасних умовах від 20 до 40% випадків туберкульозного менінгоенцефаліту може починатися внаслідок первинно ізольованого ураження мозкових оболонок і центральної нервової системи. Розвиток процесу пов'язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше – з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль – найбільш виражені зміни знаходять на основі мозку (ділянка хіазми, ніжки мозку), в епендимі ІІІ і IV шлуночків, хоріоїдальних сплетіннях, меншою мірою уражуються інші відділи нервової системи (лобова частка, (латеральна, сильвієва) борозна, довгастий мозок, спинний мозок). При туберкульозному менінгіті уражуються насамперед оболони і судини, паренхіму мозку залучено до процесу значно меншою мірою (менінгоенцефаліт). У корі, підкірці, стовбурі головного мозку і спинного мозку вогнища специфічного запалення виявляють головним чином біля судин. Характерні порушення ікро циркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркт мозку. Не завжди можна простежити патогенетичний зв’язок туберкульозного менінгоенцефаліту з туберкульозом інших органів.

 

Клініку туберкульозного менінгоенце-фаліту у дорослих та дітей умовно розділяють на 3 періоди: - продромальний або період предвісників, триває від 3 до 5-ти днів, іноді 21-26 днів; - клініка ураження мозкових оболонок або черепно-мозкових нервів, частіше те й інше; - клініка ураження субстанції мозку (парези, паралічі). На початку захворювання часто виникають труднощі діагностики, оскільки менінгоенцефаліт може розвиватися на тлі гострого респіраторного захворювання, грипу, інших неспецифічних захворювань.

Патологоанатомічна картина туберкульозного менінгіту

 

При наростанні менінгіальних симптомів діагностують вірусний або гнійний менінгіт, в окремих випадках отогенного характеру.

У випадках погіршення загального стану хворого, відсутності позитивного клінічного ефекту в результаті застосування неспецифічної протизапальної терапії, підозрюють туберкульозну етіологію захворювання і пацієнтів госпіталізують у спеціалізований стаціонар.

Для встановлення заключного діагнозу необхідно пройти наступні обстеження:

- загальний аналіз крові і сечі;

- рентгенографія органів грудної клітки;

- проба Манту з 2 ТО ППД-Л;

- комп'ютерна томографія головного мозку;

- ІФА ліквору з визначенням антитіл до МБТ.

На користь туберкульозного менінгіту свідчить фтизіатричний анамнез, поступовий розвиток хвороби, головний біль, який не минає після примінення звичайних анальгетиків. На цьому фоні приєднується менінгіальна симптоматика (нудота, блювота, не зв'язана з прийомом їжі, загальмованість). Поява регідності потиличних м'язів, симптом Керніга безумовно вказує на менінгіт будь-якої природи, тому важливим діагностичним критерієм є дослідження спинномозкової рідини.

 

 

 

Спинномозкову пункцію необхідно проводити при підозрі на туберкульозний менінгоенцифаліт, не очікуючи повного розвитку менінгіального синдрому. Цей аналіз варто повторювати кожні 7-10 днів.

Основні характерні зміни спинномозкової рідини при ліквородіагностиці: збільшення кількості білка, цитоз, випадання плівки в лікворі, що знаходиться протягом доби на холоді, але не на морозі, зниження концентрації глюкози, зниження концентрації хлоридів, збільшення молочної кислоти, збільшення загального азоту. Туберкульоз мозкових оболон та центральної нервової системи у дорослих Виділяють три основні форми туберкульозу мозкових оболонок та центральної нервової системи:

Базальний туберкульозний менінгоенцефаліт зустрічається в 60-70 % випадків. Ця класична форма не змінилася до нашого часу, але може перебігати атипово на тлі безсистемного лікування антибіотиками (особливо стрептоміцину сульфатом) осіб із захворюванням нечіткої етіології. При цій формі уражуються мозкові оболони, черепні нерви та речовина головного мозку.

Базальний туберкульозний менінгіт спостерігають у 26-32 % випадків і характеризується поєднанням менінгеального синдрому з ураженням нервів основи мозку та відповідними змінами запального характеру спинномозкової рідини. Сюди ж належать стерті форми, при яких черепні нерви не уражаються.

Менінгоенцефаломієліт зустрічається в 4-6 % випадківі, може проявлятися двома формами, що відрізняються одна від одної тільки початковими симптомами:

- висхідний, при якому першими проявами хвороби є симптоми мієлорадикулоневриту, порушення сечевипускання. Менінгіальні симптоми приєднуються піздніше (через декілька тижнів і навіть місяців). У цієї групи хворих виявляють психомоторне збудження як одну з перших ознак поширення процесу на головний мозок. Висхідний туберкульозний менінгоенцефаломієліт до появи загально-мозкових симптомів дуже важко діагностувати;

- низхідний менінгоенцефаломієліт характеризується поширенням процесу з основи мозку на оболони спинного мозку та переважанням у клінічній картині хвороби симптомів ураження оболон та речовини головного та спинного мозку.

Туберкульозний менінгіт розвивається поволі, з'являються головний біль, головокружіння, нудота, іноді блювання, температура субфебрильна, рідше висока, може розвиватися і при нормальній температурі. Відзначаються зміни психіки: пригніченість, адинамія, дратівливість, плаксивість. Виявляють нерізко виражені менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, тощо). На початку другого тижня захворювання спостерігають симптоми ураження черепних нервів – окорухового, рідше зорового, слухового, під'язикового, лицевого. Неврологічне обстеження виявляє застійні диски зорових нервів, обмеження рухів одного очного яблука, зниження рогівкового рефлексу, недостатнє змикання повік під час зажмурювання, відставання однієї носо-губної складки під час посмішки, перцептивне зниження слуху (одне вухо), виражену ригідність потиличних м'язів. Характерна поза хворого: голова трохи закинута назад, живіт утягнутий, ноги трохи зігнуті в кульшових і колінних суглобах. У тяжкохворих розвиваються розлади свідомості, децеребраційна ригідність (різка гіпертонія всіх розгиначів або згиначів рук і розгиначів ніг), тазові порушення (затримка сечовипускання, випорожнень), в окремих випадках – провідникові симптоми (параліч, парези, патологічні рефлекси). Часті вегетативні розлади: анорексія, диспепсія, почервоніння шкіри, підвищений артеріальний тиск, брадикардія, а піздніше – тахікардія. Можуть бути біль і корінцеві розлади чутливості в грудному, шийному та поперековому відділах. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку призводить до розвитку спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Спинномозкова рідина прозора або ледь опалесцентна, рідше ксантохромна або мутнувата, витікає під підвищеним тиском (250-300 мм вод.ст. і вище). Для туберкульозного менінгіту типовим є помірний лімфоцитарний плеоцитоз (200-400 клітин в 1 мкл). Під час пункції в перші дні в клітинному складі переважають нейтрофіли (близько 70-80 %). Вміст білка підвищений у межах 0,99–2 г/л (0,99-2,2 %), рівень цукру знижений до 10-40 мг%, а вміст хлоридів – до 500-600 мг%. За відстоювання спинномозкової рідини протягом 12 годин з'являється характерна плівка. Велике діагностичне значення має виявлення в спинно-мозковій рідині мікобактерій туберкульозу (їх вдається знайти приблизно в половині випадків безсумнівного туберкульозного менінгіту). Зміна складу крові така ж, як і при туберкульозу взагалі, – невеликий лейкоцитоз, а іноді знижена кількість лейкоцитів, паличкоядерні зрушення, лімфопенія, незначне збільшення ШОЕ.

Туберкульоз мозкових оболон та центральної нервової системи у дітей

Менінгеальні симптоми спочатку маловиражені, поступово наростають. Локалізація процесу в ділянці основи мозку призводить до ураження черепних… Спинномозкова рідина прозора, жовтуватого кольору, тиск її значно підвищений.… За перебігом туберкульозний менінгіт розмежовують на гострий, підгострий, хронічний і рецидивуючий. Прогноз…

Туберкульоз кісток та суглобів

"Первинний" остит характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу за його межі й проявляється невизначеними хворобливими… Прогресуючий спондиліт характеризується поширенням туберкульозного процесу за… Хронічний деструктивний спондиліт характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями…

Туберкульоз сечово-статевої системи

Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції – від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми… Туберкульоз сечовивідних шляхів. Як правило, ця форма туберкульозу буває…      

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Контрольні питання: 1. Патоморфоз, патогенез і патоморфологічні зміни при туберкульозі… 2. Клінічні прояви туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів. Особливості і відмінності

Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

1. Патогенез і патоморфологічні зміни при туберкульозішкіри та підшкірної клітковини. 2. Клінічні прояви туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини. Ускладнення. … 3. Методи діагностики (клінічні, лабораторні, мікробіологічні, морфологічні, хірургічні,

Туберкульоз ока

Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогеннодисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей харак-теризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

Туберкульоз вуха

Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при… Туберкульоз середнього вуха виникає гостро, підгостро або хронічно і… Туберкульоз внутрішнього вуха зустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього…

Туберкульоз надниркових залоз

Частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не встановленою туберкульозною інтоксикацією. Ураження кори наднирників з виключеним (акортицизм) або зменшеним (гіпоадренокортицизм) продукуванням нею гормонів проявляється клінікою Адісонової хвороби. Діагностика грунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі і, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп'ютерна томографія заочере-винного простору, іноді ретропневмографія.

 

Туберкульоз інших уточнених органів і систем

Всі інші туберкульозні ураження, не зазначені вище, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м’яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. У разі виявлення туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики.

 

Міліарний туберкульоз

В легенях формуються множинні дрібні вогнища завбільшки із просяне зерно, появі яких передує поразка капілярів легенів, що проявляється… Всі вогнища переважно ексудативного або продуктивного характеру. При…         Патологоанатомічна картина міліарного туберкульозу …

Туберкульоз без встановленої локалізації

  Туберкульоз невстановленої локалізації у дітей виникає при інфікуванні… Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини з метою…

РОЗДІЛ 14. Диференційна діагностика внутрішньогрудного туберкульозу

Труднощі діагностики туберкульозу полягають також в тому, що в період первинної туберкульозної інфекції і при гематогенно-дисемінованому… Складність при диференційній діагностиці внутрішньогрудного туберкульозу може… Туберкульоз органів дихання не має абсолютні патогномонічні ознаки, характерні тільки для цього захворювання, тому…

Рентгенологічні синдроми при захворюваннях органів дихання

  Туберкульозна етіологія внутрішньогрудного процесу бронхоскопічно… Труднощі у верифікації периферично розташованих патологічних структур у легені або утворень середостіння є показанням…

РОЗДІЛ 15. Ускладнення туберкульозу

Кровохаркання і легенева кровотеча

Діапедезні кровотечі зустрічаються при свіжому вогнищевому й інфільтративному туберкульозі легень. Розвиток геморагічного діапедезу в таких випадках… При деструктивних процесах легеневі кровотечі виникають у результаті ерозії… Кровотечі у хворих на фіброзно-кавернозний та циротичний туберкульоз відбуваються в основному через розрив…

Патологічний пневмоторакс

Первинний пневмоторакс розвивається у „здорових” внаслідок розриву бульозно змінених ділянок легені, надриву плевральних спайок. Вторинний – являє… У залежності від механізмів виникнення пневмоторакс підрозділяють на… У результаті колапсу легень, випадання фібрину дефект у вісцеральній плеврі може закриватися і тоді формується…

Дихальна недостатність

Легенева (вентиляційна) недостатність – це нездатність легень забезпечувати нормальний газовий склад крові у стані спокою та/чи при помірних… Основними патогенетичними механізмами легеневої недостатності є: - обструкція дихальних шляхів (бронхоспазм, порушення дренажа харкотиння, запальний набряк слизової оболонки бронхів,…

Легеневе серце

За часом розвитку розрізняють гостре, підгостре та хронічне легеневе серце. Гостре легеневе серце – формується впродовж хвилин, годин або кількох днів при… Підгостре легеневе серце – виникає протягом кількох тижнів або місяців. У хворих на туберкульоз зустрічається рідко.…

Амілоїдоз внутрішніх органів

Виділяють такі форми амілоїдозу: 1) первинний амілоїдоз – це природжений амілоїдоз із аутосомно-домінантним… 2) вторинний амілоїдоз, що розвивається на тлі тривалих хронічних захворювань, які характеризуються розпадом тканин і…

Контрольні питання

2. Частота зустрічаємості амілоїдозу у хворих на туберкульоз. 3. Етіологія та патогенез амілоїдозу при туберкульозі. 4. Діагностика амілоїдозу.

Туберкульоз і неспецифічні захворювання легень

Існують три форми сполучення хронічних неспецифічних захворювань легень з туберкульозом легенів: а) наявність хронічного бронхіту (ХБ), який передував розвиткові туберкульозу… б) виникнення ХБ при довгому перебігу активного туберкульозу в легенях;

Частота туберкульоз у хворих на різні захворювання, при яких тривало приймають

Гормональні препарати

Патогенетичні особливості туберкульозу у осіб, що тривало приймають гормональні

Препарати.

3. Особливості клінічнічних проявів туберкульозу у осіб, що тривало приймають гормональні

препарати.

4. Особливості рентгенологічних і лабораторних проявів туберкульозу у осіб, що тривало

приймають гормональні препарати.

Взаємний вплив туберкульозу та захворювань, що потребують тривалого прийму

Гормональних препаратів.

Особливості лікування хворих на туберкульоз з супутніми захворюваннями, що

Потребують тривалого прийму гормональних препаратів.

 

РОЗДІЛ 17. Особливості туберкульозу у ОСІБ РІЗНИХ ВІКОВИХ ГРУП

Туберкульоз у дітей

Значно рідше діти страждають вторинними формами туберкульозу легень, що протікають по типу вогнищевого, дисемінованого, інфільтративного процесу. … У патології локальних форм первинного туберкульозу все більшого значення… При своєчасному і правильному лікуванні первинний туберкульоз закінчується повним одужанням дитини.

ЧАСТИНА ІV. ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

РОЗДІЛ 19. Основні принципи та сучасні методи лікування туберкульозу

Протитуберкульозні препарати

Призначаючи протитуберкульозні препарати, обов'язково враховують їх антимікобактеріальну активність і здатність дифундувати в різні органи людини.… Популяція МБТ в організмі хворого існує у декільких станах (Mitchison D.A.… 1) позаклітинно розташовані мікобактерії, на які діють всі протитуберкульозні препарати;

Класифікація протитуберкульозних препаратів

Антибактеріальні характеристики препаратів

Бактеріостатична активністьчи мінімальна інгібуюча концентрація(МІК) – мінімальна концентрація препарату, що затримує ріст мікроорганизмів in vitro. Виражають у мкг/мл чи од/мл. Чим менше ця величина, тим активніший препарат.

Бактеріостатичний індекс – відношення концентрації препарата в крові до його бактеріостатичної активністі. Індекс показує, у скільки разів концентрація в крові вища мінімальної бактеріостатичної. Висока хіміотерапевтична активність буває у препаратів, що мають бактеріостатичний індекс більше 10.

Мінімальна бактерицидна концентрація (МКБ) – мінімальна концентрація препарату, що викликає загибель мікроорганизмів.

Фармакологічна характеристика антимікобактеріальних препаратів

Синоніми. Андразид, динакрин, ізоніцид, ніказид, пелазид, риміцид, тубазид, тибінекс, зоназид, Nidrazid injection, Rifater, Меtіапіаzid, Мупех,… Фармакологічна характеристика. Ізоніазид – найактивніший бактерицидний… Ізоніазид добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, максимальної концентрації в крові досягає через 1-2 годину…

Шляхи і методи введення антимікобактеріальних препаратів

Звичайний метод – щоденне призначення 2-3 рази на день індивідуальних доз протитуберкульозних препаратів. Одноразовий (основний у фтизіатрії) прийом добової дози протитуберкульозних… Інтермітуючий метод полягає у призначенні одноразової добової дози антимікобактеріальних препаратів 2-3 рази на…

Раннє або, як менш,своєчасне лікування - лікування повинно розпочинатися безпосередньо після виявлення хворого на туберкульоз.

3. Безперервнелікування – регулярний прийом препаратів відповідно призначеній схемі хіміотерапії. Безперервнелікування зменшує частоту розвитку… 4. Послідовність в лікуванні на різних етапах – застосуванням конкретної схеми… 5. Комплексне лікування – передбачає застосування різних засобів і методів: хіміотерапії, патогенетичної і…

Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого

До 1-ї категоріївідносяться нові випадки:хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, казеозною пневмонією, плевритом (з тяжким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженою формою слід розуміти поширення процесу на 2 і більше сегменти легень чи 2 і більше органи. До тяжких процесів туберкульозу (у разі відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою тіла, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого.

До 2-ї категоріївідносяться будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування(хворих лікували раніше більше 1 місяця): рецидивтуберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (РТБ МБТ–);лікування після перервиз бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–),невдача лікування, інший.

До 3-ї категоріївідносяться хворіз новими випадками (вперше діагностованим туберкульозом) без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ–), з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше 2сегментів) та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлівабо первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу. При статистичному обліку дані про дітей з туберкульозною інтоксикацією заносяться до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації".

До 4-ї категоріївідносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.

 

Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 22.10.2008 року № 600 „Про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз” виділяють:

Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) – це форма туберкульозу, при якій пацієнт виділяє мікобактерії туберкульозу, резистентні до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів, що підтверджено лабораторним методом в тесті медикаментозної чутливості (ТМЧ).

Розрізняють такі види медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу (МБТ):

Монорезистентність– це резистентність МБТ до одного протитуберкульозного препарату І ряду.

Мультирезистентність – це резистентність МБТ як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину.

Полірезистентність – це резистентність МБТ більше ніж до одного протитуберкульозного препарату І ряду, за виключенням одночасно до ізоніазиду та рифампіцину.

Розширена медикаментозна резистентність – резистентність МБТ одночасно до ізоніазиду, рифампіцину та до 2-х груп протитуберкульозних препаратів ІІ ряду – аміноглікозидів та фторхінолонів.

Первинна резистентність — це резистентність МБТ, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, які ніколи не лікувались антимікобактеріальними препаратами.

Початкова резистентність — це резистентність, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами не більше 4 тижнів.

Вторинна або набута резистентність— це резистентність, яка виявлена у хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами більше 4 тижнів.

Суттєве клінічне значення має мультирезистентність та розширена резистентність МБТ, тому виділяють особливу форму туберкульозу – мультирезистентний туберкульоз. Полірезистентність МБТ також знижує результати лікування, але значно в меншій мірі, ніж мультирезистентність.

 

Режими антибактеріальної терапії

Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.06.2006 року № 384 „Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз”, затверджено стандартні методики лікування хворих на туберкульоз.

Режими хіміотерапії для зручності представлені у вигляді формул, що останнім часом стали застосовуватися у фтизіатрії. Цифра перед символом препарату позначає кількість місяців його застосування, символ, внесений у дужки, - препарат, що може застосовуватися замість попереднього, нижній індекс у символі препарату - кількість днів прийому на тиждень (див. додаток).

Лікування здійснюють шляхом:

- проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

- призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу.

Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступені тяжкості хвороби.

 

Категорії та схеми лікування

Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів.… До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним.… Якщо у пацієнтів І категорії після двох місяців лікування (з інтенсивним режимом із 4 препаратів) чи трьох місяців…

Режими хіміотерапії, які застосовують для лікування хворих на МР ТБ

Для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз застосовують стандартні, індивідуальні та емпіричні режими хіміотерапії.

Стандартні режими хіміотерапії

Для пацієнтів з рецидивом туберкульозу та перерваним лікуванням призначають стандартний режим ХТ для хворих ІІ категорії: 2HRSZE1HRZE5HRE. Цим… Стандартний режим ХТ для хворих 4 категорії із застосуванням… Якщо ТМЧ в регіоні не виконують або якість його низька, у цих пацієнтів застосовують стандартний режим для IV…

Індивідуальні режими хіміотерапії

Формування індивідуального режиму ХТ відбувається на підставі (табл. 3.4.3.1): · даних ТМЧ; · даних про попереднє лікування;

Емпіричні режими хіміотерапії

У хворих на туберкульоз із вогнищ МР ТБ емпіричний режим – це режим ХТ, побудований на підставі даних ТМЧ особи, від якої вірогідно відбулося зараження.

У хворих, які отримували нестандартизовані режими хіміотерапії, що включали протитуберкульозні препарати І та ІІ ряду, застосовують емпіричні режими хіміотерапії, що включають препарати, які пацієнт не отримував або отримував менш тривалий час. До режиму хіміотерапії, який не був ефективним, приєднують не менше 2-х протитуберкульних препаратів, які пацієнт ніколи не отримував.

 

Контрольні питання:

Основні принципи лікування хворих на туберкульоз. Поняття “раннє і своєчасне

Лікування”, “тривале лікування”, “послідовне лікування”, “комплексне лікування”, їх

Характеристика.

хіміотерапії – інтенсивна і підтримуюча фази лікування. 3. Сучасні підходи до лікування хворих на туберкульоз в денному стаціонарі, до… санаторного лікування хворих на туберкульоз.

Непереносимість протитуберкульозних препаратів і її усунення

Застосування медикаментів може привести до численних і різноманітних побічних реакцій, розуміння і пояснення механізмів яких знаходить своє… I – токсичні: а) передозування; б) пов’язані з уповільненням метаболізму… П – суперінфекції і дисбактеріози;

Виникнення побічних реакцій на протитуберкульозні препарати будь-якого генезу вимагає від лікаря відміни протитуберкульозної терапії, призначення симптоматичних і протекторних засобів, гіпосенсибілізуючих препаратів і направлення хворого до фтизіатра для вирішення питання подальшої тактики ведення пацієнта.

 

Контрольні питання.

2. Види побічної дії препаратів – алергічна, токсична, токсико-алергічна. 3. Прояви побічної дії різних протитуберкульозних препаратів. 4. Профілактика побічної дії ліків – алергологічний анамнез, шкіряні проби, тощо.

Патогенетична і симптоматична терапія

Використання патогенетичних засобів підвищує ефективність антимікобактеріальної терапії. Патогенетична терапія спрямована на механізми, що… Гігієно-дієтичний режим має велике значення. До нього належать: раціональне… Потреба у правильному харчуванні зумовлена значно порушеними процесами обміну у хворих на туберкульоз, причинами яких…

КОЛАПСОТЕРАПЕВТИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Колапсотерапевтичні методи лікування хворих на туберкульоз легенів займають проміжне місце між консервативним і оперативним лікуванням. Хоча на тлі успіхів сучасної антимікобактеріальної терапії колапсотерапевтичні методи лікування дещо втратили своє значення, все ж на сьогодні спостерігають їх відродження. Найважливішими колапсотерапевтичними методами лікування хворих на туберкульоз легенів є штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум.

Штучний пневмоторакс

Позитивний вплив штучного пневмотораксу на перебіг туберкульозного процесу пояснюється спаданням ураженої легені і створенням її функціонального… Показаннями до накладання штучного пневмотораксу є малі форми туберкульозу… 1) інфільтративний туберкульоз легенів;

Пневмоперитонеум

Введення повітря в черевну порожнину повітря підіймає і обмежує рухомість діафрагми, зумовлюючи іммобілізацію хворої легені, закупорку відвідних… Показання до застосування пневмоперитонеуму: - двобічні або однобічні інфільтрати у фазі розпаду, особливо зі схильністю до кровотеч, та в осіб літнього віку;

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ

В особливих випадках, зокрема в разі неухильного прогресування туберкульозу, локалізованого в межах однієї легені, вдаються до розширеної резекції… Показання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз можуть бути… Невідкладні показання до хірургічного лікування виникають у хворих, коли існує безпосередня загроза для життя хворого:…

Окремі хірургічні втручання

Пневмонектомія

Пневмонектомія (резекція легені) – це видалення легені.

Показання до пневмонектомії: односторонній циротичний туберкульоз легень, полікавернозний процес, якщо в другій легені немає активних специфічних змін, казеозна пневмонія, гігантська каверна, полікавернозні зміни в одній частці при наявності емфіземи, вогнищевого ураження іншої частки легені, поєднання туберкульозу з нагнійними захворюваннями легень, ураження всієї легені у поєднанні з гнійними захворюваннями або пухлинами легені.

Лобектомія

Лобектомія – видалення частки легені.

Показана при туберкульозному процесі, що локалізований в межах частки легені: великі каверни в одній частці, полікаверноз однієї частки, лобіти з торпідним перебігом, наявність після неефективної торакопластики каверн, що не спалися і залишилися деформованими. При цьому невеликі вогнища можуть бути і в інших частках легені.

При поширеності процесу на верхню і середню частки правої легені можна провести білобектомію. При процесі в середній і нижній частках білобектомію можуть поєднувати з інтра- або післяопераційним пневмоперитонеумом. При процесах в одній частці кожної легені можна провести послідовну лобектомію з обох боків.

Сегментектомія

Сегментектомія – це сегментарна резекція легень.

Показання: туберкульома або казеома легень з ознаками прогресування; туберкульоми легені, розмір яких більший ніж 3 см; обмежений фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, якщо патологічні вогнища локалізовані в одному або двох сегментах; вогнищевий і обмежений дисемінований туберкульоз легень, коли великі вогнища викликають періодичне загострення процесу; ізольовані каверни, розташовані в одному або в двох сегментах легені.

До комбінованої резекції належать операції видалення сегментів з різних часток легень, а також несуміжних сегментів.

Кавернотомія і кавернопластика

Показаннядо кавернотомії: великі й гігантські каверни без значного вогнищевого обсіменіння, коли через тяжкий загальний стан хворого не… Кавернотомія протипоказана ослабленим або виснаженим хворим з низькими… Показання до кавернопластики: залишкова порожнина каверни і бронхіальна нориця після кавернотомії; субплеврально…

Торакопластика

Торакопластика – декостація і часткова резекція декільких чи більшості ребер для спадіння грудної клітини.

Показанням для торакопластики є: хронічний фіброзно-кавернозний процес в одній легені, якщо не показано резекцію; недостатнє заповнення післярезекційної плевральної порожнини легеневою тканиною, що залишилася після часткової резекції легені; залишкова порожнина каверни після дренування її або після кавернотомії; післярезекційна емпієма плеври. При обмежених двобічних хронічних фіброзно-кавернозних процесах обмежену торакопластику можна провести послідовно з обох боків.

Протипоказанням є наявність каверни зі щільними фіброзними стінками або розміщеної у нижній частці, туберкульоз бронхів, загальний тяжкий стан хворого, зумовлений ураженням інших органів і систем організму.

Екстраплевральний пневмоторакс

Екстраплевральний пневмоторакс – утворення позаплевральної порожнини над ураженою легенею. Показання: припинення легеневої кровотечі у випадках поширеного деструктивного процесу при відсутності циротичних змін і наявності протипоказань до резекції легені або торакопластики через низькі функціональні показ­ники дихання. Через 7-10 днів у сформовану порожнину вводять 300-400 мл повітря або заповнюють її стерильним вазеліновим маслом (олеоторакс). Позитивний ефект після екстраплеврального пневмотораксу спостерігається у 80-90 % хворих зі свіжими деструктивними формами туберкульозу.

Ускладненнями є ригідність, ексудат (емпієма) екстраплевральної порожнини, утворення бронхіальних нориць.

Плевректомія і декортикація легень

Плевректомія і декортикація легень – це виділення вісцеральної плеври.

Показаннї: панцирний плеврит без виражених туберкульозних змін у легені; однобічна туберкульозна емпієма плеври за відсутності виражених туберкульозних змін у легені

Інші методи хірургічного лікування

Перев’язування бронха показано при рецидивах бронхіальних нориць після їх м’язової або шкірної пластики. При деяких формах туберкульозу легень… Післяопераційний період. Післяопераційне ведення хворих включає ретельний…  

Санаторно-курортне лікування хворих на туберкульоз

Санаторно-курортне лікування є важливим етапом у комплексній терапії хворих на туберкульоз і в профілактиці туберкульозу серед осіб із груп ризику.… Важливим моментом у сучасному підході до санаторно-курортного лікування…

ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

Медичний фактор починається з моменту встановлення клінічного діагнозу, який визначає клінічний прогноз і обґрунтований експертний висновок.… Соціальний фактор – це професія, характер і умови праці та побуту, установка… Іноді у звільненні від праці головним є тільки медичні фактори (виражена інтоксикація, прогресування процесу, розвиток…

Контрольні питання

1. У чому полягає медичний фактор порушення працездатності при туберкульозі, соціальний?

2. Які основні функції лікарської консультативної комісії?

3. Показання до видачі листів працездатності хворим на туберкульоз.

4. Можливі терміни знаходження хворих на туберкульоз на листі непрацездатності, умови

подовження цих термінів.

5. На який термін зберігається місце роботи і посада хворим на туберкульоз?

6. Показання до направлення на МСЕК.

7. Поняття “тимчасова втрата працездатності”, “стійка втрата працездатності”.

8. Показниками за якими визначається група інвалідності.

9. Причини інвалідності хворих на туберкульоз.

 

Література:

1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных больных туберкулёзом / Балезина З.Н.

и др. // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 6. – С.33-35.

 

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

Реабілітація у медицині – це комплекс медичних, професійних і юридичних заходів, спрямованих на відновлення порушень функцій організму,… Метою реабілітації є оздоровлення хворого і надання йому допомоги у… Основними видами реабілітаційної допомоги є медична, психологічна, професійна, соціальна, трудова тощо.

Контрольні питання

1. Які основні види реабілітаційної допомоги хворим на туберкульоз легень?

2. В чому полягає медична реабілітація хворих на туберкульоз?

3. Які задачі психологічної реабілітації?

4. Від яких факторів залежить соціально-трудова реабілітація хворих на туберку­льоз?

5. Інструкція по дозволу на працевлаштування хворих на туберкульоз, її основні положення.

Література:

1. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных больных туберкулёзом / Балезина З.Н.

и др. // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 6. – С.33-35.

РОЗДІЛ 20. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ DOTS-стратегії в Україні

Зважаючи на стрімке зростання захворюваності на туберкульоз та смертності від нього в усьому світі, поширення медикаментозної резистентності… Стратегія DOTS складається з 5 компонентів: 1. Постійна підтримка програми боротьби з туберкульозом із боку уряду і регіональних органів управління охороною…

Концепція адаптованої DOTS-стратегії в Україні

ІІ. Виявлення хворих на активні форми туберкульозу здійснювати: - за зверненням у лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) за методом… - шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику в дітей;

V. Забезпечення протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами проводити шляхомзакупівлі препаратів І та ІІ ряду за рахунок Державного бюджету України та залучення позабюджетних коштів.

VІ. Моніторинг за туберкульозом здійснювати шляхом:

- створення національного та регіонального комп’ютерного реєстру хворих на туберкульоз;

- створення системи моніторингу ефективності програми боротьби з туберкульозом;

- здійснення моніторингу діагностичних та лікувальних заходів;

- затвердження та впровадження рекомендованих ВООЗ обліково-звітних статистичних форм.

VІІ. Профілактику туберкульозу проводити шляхом:

- призначення хіміопрофілактики контактним, інфікованим мікобактеріями туберкульозу дітям, особам, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання на туберкульоз та ВІЛ-інфікованим;

- вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ.

Заходи щодо запобігання поширенню ВІЛ-асоційованого туберкульозу (поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції) здійснюватишляхом координації національних програм з туберкульозу та ВІЛ/СНІДу.

Мета DOTS-стратегії: зниження смертності, захворюваності, передачі інфекції та попередження розвитку медикаментозної резистентності шляхом своєчасного виявлення туберкульозу з пріоритетним виявленням бактеріальних форм туберкульозу, стандартизованого лікування під безпосереднім наглядом, ефективного інфекційного контролю, первинної (БЦЖ вакцинація) та вторинної профілактики (лікування латентної інфекції).

Участь загальної лікувальної мережі у проведенні DOTS-стратегії

Заходи установ загальної лікувальної мережі різного рівня по виявленню туберкульозу, згідно з DOTS-стратегії, наведено у розділі «Методика та організація раннього і cвоєчасного виявлення туберкульозу у дітей, підлітків і дорослих»

ВИЯВЛЕННЯ ТА ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Мета: виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб із клінічними чи рентгенологічними симптомами, що повинні бути обстежені для підтвердження… Виявлення туберкульозу здійснюють: лікарі всіх спеціальностей та працівники… Виявлення туберкульозу за зверненням в заклади загально-лікарняної мережі (ЗЛМ) за методом мікроскопії мазка та…

Категорії населення із підвищеним ризиком захворювання на ТБ

Контакти з хворими на ТБ	Соціальні групи ризику	Медичні групи ризику
Сімейні та побутові	Особи без визначеного місця проживання	Пацієнти з професійними захворюваннями легень
Професійні	Мігранти, біженці, переселенці	Хворі на цукровий діабет
Нозокоміальні	Алкоголіки, наркомани, безробітні	Хворі, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики
Пенітенціарні, СІЗО	Особи, які перебувають або звільнилися з пенітенціарних установ	ВІЛ-інфіковані

 

У разі виявлення змін на рентгенфлюорограмі пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ.

Виявлення туберкульозу шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику та масової туберкулінодіагностики в 7- та 14-річному віці перед ревакцинацією

Туберкулінодіагностика у дітей проводиться в поліклініках загальної-лікарняної мережі в медичних та соціальних групах ризику. Зміни до груп ризику на адміністративному рівні може вносити головний фтизіопедіатр області залежно від епідеміологічної ситуації в області. В областях з високим рівнем захворюваності на туберкульоз (вище середньо-українського) проводять масову туберкулінодіагностику в школах та дитячих дошкільних установах.

Списки дітей із груп ризику, які підлягають щорічній туберкулінодіагностики, складають у районних поліклініках дільничні педіатри.

Масову туберкулінодіагностику в семирічному віці допускається проводити в школах за допомогою кваліфікованого медичного персоналу районних поліклінік.

 

Категорії дітей, які підлягають туберклінодіагностиці

 

Контакти із хворими на ТБ	Соціальні групи ризику	Медичні групи ризику
Сімейні	Із сімей мігрантів, біженців,переселенців	З ознаками підозрілими на туберкульоз (кашель, дефіцит маси тіла; втомлюваність; лихоманка; потіння вночі), часто хворіючі на ГРЗ (понад 4 разів на рік), з віражем туберкулінової проби, з наростаючими туберкуліновими реакціями
	Із сімей алкоголіків, наркоманів, безробітних	Лімфаденопатія невстановленого генезу
	Із сімей, батьки яких звільнилися з пенітенціарних установ	Хворі на цукровий діабет
	Із малозабезпечених сімей із доходом нижче прожиткового мінімуму на члена сім’ї	Хворі, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики
		ВІЛ-інфіковані

Діти, що за даними туберкулінового тесту інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз. Їх ні в якому разі не можна госпіталізувати (особливо в спеціалізовані лікарні для хворих на ТБ).

 

Діагностика туберкульозу та встановлення випадку захворювання

- позитивного результату мікроскопії мазку мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявлені змін при рентгенологічному або бронхологічному… - позитивного культурального дослідження мокротиння або матеріалу біоптатів… - позитивного результату морфологічного дослідження на туберкульоз біоптатів уражених органів або тканин;

Лікування хворих на туберкульоз по DOTS-програмі

Далі готуються документи в ЦЛКК для підтвердження випадку туберкульозу та його реєстрації в обласному реєстрі. Лікування здійснюють шляхом: - проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3…

Режими лікування хворих

 

Графік моніторингу лікування хворих І, ІІ ІІІ категорії

Амбулаторне лікування

Можливі такі варіанти амбулаторного контрольованого лікування: - ДОТ кабінет; - санаторій;

Національна програма боротьби з туберкульозом в Україні ТБ 01Районний реєстраційний номер__________ Лікувальний заклад ________________________________________ Рік _______ Квартал ______

Медична карта лікування хворого на туберкульоз

ПІБ: _________________________________________________________________________ 7. Дата виникнення перших симптомів: __________

Адреса (повна):___________________________________________________________________ 8. Дата першого звернення: _________________

Ім’я і адреса близької пацієнту особи: _________________________________________________________ 9. Дата реєстрації: ________________________

4. Стать:

Ч

1 Ж

5. Дата народження: ______________ Вік: ________ (років)

1.1. Класифікація захворювання

Легеневий (Л)

Позалегеневий (ПЛ)

1.4. Інтенсивна фаза

Категорія 1

Категорія 2

Категорія 3

Форма:

Локалізація:

Приначений режим і дозировка (вкажіть дозу препарату і кількість таблеток у відп. клітці)

1.2. Тип пацієнта

H R Z E H R Z E S H R Z H – ізоніазид; R – рифампіцин; Z – піразинамід; S – стрептоміцин; E – етамбутол

Вперше виявлений Рецидив Переведен

Невдача лікування Лікування після перерви Інше

ПТП , що застосовуються для інтенсивної фази лікування: Н – 0,3; R – 0,15; Z – 0,5; E – 0,4

1.3. Результати дослідження харкотиння

Рентгенологічне

Вага

Місяць

Дата мікроскопії

Результат мікроскопії

Дата посіву

Результат посіву

Дата визначення чутливості

Стійкість до ПТП

дослідження

(кг)

Н

R

S

Е

2.1.1Дата

CV (+/-)

0*/ ЗЛМ

0**/ ПТС

2 (3)

3 (4)

6 (8)

 

Прийом добових доз, інтенсивна фаза

день місяць

Число прийнятих доз

Дослідження проведені в ЗЛМ **- дослідження проведені в ПТС

Підтримуюча фаза ТБ 01

Приначений режим і дозировка (вкажіть дозу препарату і кількість таблеток у відп. клітці)

Категорія 1

Категорія 2

Категорія 3

2.1.1.1.1H

R

H

R

E

H

R

Щоденно чи 3 рази на тиждень 4 міс. Щоденно чи 3 рази на тиждень 5 міс. Щоденно чи 3 рази на тиждень 4 міс.

ДОТ кабінет

ДОТ кабінет — кабінет контрольованого лікування створюється в містах та районних центрах за рішенням обласного управляння охорони здоров’я. Його… Оптимальною моделлю роботи ДОТ кабінету в великих містах є його розміщення на… В ДОТ кабінеті працює 2 медичні сестри за чергою. Кабінет працює з 7 годин ранку до 7 годин вечора. Крім контролю за…

Прихильність хворих до лікування

Найпотужнішим фактором формування прихильності до лікування на амбулаторному етапі є соціальна підтримка хворих на туберкульоз. Соціальна підтримка здійснюється з соціального бюджету області за рішенням… Соціальна підтримка здійснюється і вигляді харчових або гігієнічних пакетів, талонів на харчування, які реалізуються у…

ЛІКУВАННЯ ЗА DOTS-ПЛЮС ПРОГРАМОЮ

  Забезпечення протитуберкульозних закладів антимікобактеріальними препаратами … Проводять шляхом закупівлі препаратів І та ІІ ряду за рахунок Державного бюджету України та залучення позабюджетних…

Профілактика туберкульозу

Інфекційний контроль.Попередження передачі туберкульозної інфекції та зараження здорових осіб та суперінфекції хворих на туберкульоз досягають шляхом:

- Адміністративного контролю (раціональне розміщення відділень у протитуберкульозному закладі, ізоляція заразних хворих до припинення бактеріовиділення методом мікроскопії, регулювання потоків хворих)

- Інженерного контролю (система вентиляції, лампи ультрафіолетового випромінювання)

- Особистого захисту (гігієна кашлю хворих, хірургічні маски у хворих бактеріовиділювачів, респіратори з гепафільтрами у медичного персоналу, який працює з хворими, у яких визначають позитивний мазок).

 

Первинна профілактика

Вакцинація вакциною БЦЖ при народженні, ревакцинація в 7 та 14 років після туберкулінодіагностики.

 

Вторинна профілактика

Вторинну профілактику проводять особам, які мали контакт із хворими на туберкульоз бактеріовиділювачами та для лікування встановленої латентної туберкульозної інфекції в медичних та соціальних групах ризику, у яких проводять туберкулінодіагностику. Лікування проводять протягом 6 міс ізоніазидом або двокомпонентним режимом хіміотерапії (ізоніазид + етамбутол) протягом 3 місяців.

Препарати 2 ряду не використовують для хіміопрофілактики.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1987. 3. Гинзбург М.А., Киношенко Ю.Т. Синдромная рентгендиагностика заболеваний… 4. Голодштейн В. Д., Борисова Н. К. и др. Редкие заболевания лёгких. В кн. Болезни органов дыхания. - Том 4.- М.,…

Наказ МОЗ України № 250 від 21.05.2007“Організація, проведення епідеміологічного

Нагляду та дезінфекційних заходів у протитуберкульозних закладах і вогнищах

туберкульозу”

29. Закон України № 648-V від 08.02.2007 ”Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворювання на туберкульоз у 2007-2011 роках”.

30. Протитуберкульозна робота медичних працівників загальної мережі: Методичні рекомендації. – Тернопіль, “Укрмедкнига”, 2003.

31. Стандарти діагностики і лікування туберкульозу: Методичні рекомендації. (АМН України, МОЗ України, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України). – Запоріжжя, 2004.