ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5

 

Тема: правовые основы медицинского страхования в Российской Федерации.

Цели занятия:сформировать у студентов представление об основах медицинского страхования как по программе обязательного медицинского страхования, так и по программам добровольного медицинского страхования.

Базисные знаниястуденты приобретают при изучении истории России, философии.

Учебная карта занятия:

1. Обсуждение темы занятия по контрольным вопросам.

2. Самостоятельное выполнение студентами практического задания (решения ситуационных задач).

3. Проверка качества выполнения работы путем обсуждения правильности решения задач.

4. Тестирование студентов для определения итогового уровня знаний по теме занятия.

На занятии обсуждается:

Определение медицинского страхования. Виды, субъекты, участники и источники финансирования медицинского страхования. Принципиальные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования. Перечень нормативных правовых документов, регламентирующие права граждан, иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования. Права пациента при получении бесплатной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании».

Перечень нормативных правовых и иных документов, регламентирующие получение платных медицинских услуг и услуг, получаемых в системе добровольного медицинского страхования. Специфические права пациента, больного туберкулезом, ВИЧ – инфицированного, психически больного, права пациента при пересадке органов и тканей при получении платных медицинских услуг в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей».

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Привести список нормативных правовых документов, регламентирующих права пациента в Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.

2. Сформулировать определение медицинского страхования. Привести классификацию видам медицинского страхования.

3. Рассказать определение обязательного медицинского страхования.

4. Рассказать, кто является субъектам и участникам обязательного медицинского страхования.

5. Дать характеристику правам граждан, иностранных граждан и лиц без гражданства при получении бесплатной медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании».

6. Дать характеристику правам и обязанностям страхователя в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании».

7. Рассказать об ответственности страхователей в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании».

8. Дать характеристику правам и обязанностям медицинской организации по договору медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании».

9. Привести источники финансирования обязательного медицинского страхования.

10. Дать характеристику субъектам и участникам добровольного медицинского страхования.

11. Привести источники финансирования добровольного медицинского страхования.

12. Сформулировать принципиальные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

13. Привести список нормативных правовых и иных документов, регламентирующие получение платных медицинских услуг и услуг, получаемых в системе добровольного медицинского страхования.

14. Привести перечень прав пациента в соответствии с Федеральным законом «О защите прав потребителей» и рассказать, на какие случаи оказания медицинской помощи они распространяются.

15. Дать характеристику специфическим правам пациента, больного туберкулезом, ВИЧ – инфицированного, психически больного при получении платных медицинских услуг в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей».

16. Дать характеристику специфическим правам пациента при пересадке органов и тканей при получении платных медицинских услуг в соответствии с Федеральным законом «О защите прав потребителей».

17. Рассказать правовой порядок заключения и исполнения договора на оказания платных медицинских услуг и содержание этого договора.

Ситуационные задачи:

Задача 1.

В одну из городских больниц Екатеринбурга поступил больной в связи с обострением хронического пиелонефрита житель Копейска Г. Обследовав больного, врач-нефролог сказал, что требуется диализ, однако за него следует заплатить, так как Г. имеет полис обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации. Больной заплатил, но после выздоровления обратился с жалобой в прокуратуру.

Правомерны ли действия врача-нефролога? От имени прокурора дайте аргументированный ответ на жалобу.

Задача 2.

Во время эпидемии холеры главой Администрации города Махачкалы было объявлено, что вакцинация граждан осуществляется бесплатно во всех поликлиниках города. А. обратился в городскую поликлинику, где ему бесплатно сделали прививку, а его знакомый Д. - в частную поликлинику, где ему отказали, потребовав оплатить данную медицинскую услугу.

Чьи действия в полной мере соответствуют закону, а чьи ‑ не соответствуют? Почему?

Задача 3.

Комитет по здравоохранению одного из субъектов Российской Федерации издал приказ, согласно которому государственным и муниципальным медицинским учреждениям предписывалось не оказывать плановую медицинскую помощь больным, входящую в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, чьи страхователи не платят страховые взносы на обязательное медицинское страхование. При этом в случаях, когда в лечебные учреждения поступали подобные пациенты, предлагалось брать с них или с их родственников деньги за оказание медицинской помощи, а в случае несогласия больных на эти условия ‑ отказывать им в госпитализации.

Дайте правовую оценку ситуации. Нарушает ли приказ Комитета по здравоохранению положения законодательных актов? Если да, то назовите какие положения этих актов.

Задача 4.

В связи с наводнением в городе Темрюке начальник регионального управления МСЧ принял решение об изъятии со складов частной аптеки лекарств и перевязочных материалов для оказания помощи пострадавшим жителям. Кроме того, он потребовал от частной больницы приёма всех пострадавших от наводнения и бесплатного оказания им экстренной медицинской помощи.

Законны ли действия и требования начальника регионального управления МЧС? Почему?

Задача 5.

Страховая медицинская организация А. заключила договор по предоставлению услуг по системе обязательного медицинского страхования с организацией В.-работодателем 1 января 2012 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2012 года. Страховая медицинская организация А. отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации в период с 1 января по 6 февраля 2012 года.

Правомерен ли отказ страховой медицинской организации А. в оплате медицинской помощи? С какого момента начинает действовать договор по предоставлению услуг по системе обязательного медицинского страхования? Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В.?

Задача 6.

Гражданина П., постоянно зарегистрированного в городе Екатеринбурге и находившегося в командировке, избили на одной из самарских улиц трое неизвестных молодых людей. В связи с переломом костей черепа он обратился в травматологический пункт местной поликлиники, где ему оказали первую помощь (обработали рану, ввели обезболивающее и сняли отёк). Однако врач травмпункта отказался выдать П. направление на госпитализацию, пояснив, что в его поликлинике действительны только те страховые полисы, которые выданы на территории Самарской области, а предъявленный им страховой полис был выдан на территории другого субъекта Российской Федерации.

Правомерны ли действия врача травмпункта? Почему?

Задача 7.

После двух неудачных операций на желчном пузыре, в результате которых из-за небрежности врачей 32 медико-санитарной части г. Апатиты Мурманской области пациентке З. были причинены физические и нравственные страдания (так как она приобрела хронический гепатит и ходила с трубкой в брюшной полости и банкой, куда поступала лишняя желчь). Она обратилась с просьбой в страховую компанию «Поляр-мед» её застраховать по программе добровольного медицинского страхования, мотивируя это своим желанием лечиться в клинике, где есть хорошие специалисты по лечению её заболевания. Ей отказали, поскольку она работала в магазине, а не в медицинском учреждении.

Дайте правовую оценку сложившейся ситуации.

Задача 8.

К. находилась на лечении в одной больниц Волгоградской области в связи с общим заболеванием (язва 12-перстной кишки). В связи с отсутствием необходимых медикаментов в больнице К. вынуждена была их купить на свои личные средства и по окончании лечения предъявила в страховую медицинскую компанию «Волго-страх» чеки с требованием о возмещении ей расходов по оплате лекарств. Страховая компания в удовлетворении требований отказала, пояснив К., что она должна обратиться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Волгоградской области. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в свою очередь, её требования также не удовлетворил, ссылаясь на то, что оплата лекарств не была произведена по причине неуплаты районной администрации (страхователя К.) взносов на обязательное медицинское страхования. Тогда К. обратилась в суд с иском о взыскании средств со страховой компании «Волго-страх» и Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Дайте правовую оценку сложившейся ситуации и от имени судьи вынесите решение.

Задача 9.

В страховую компанию обратилась гражданка Б. 23 лет с заявлением с просьбой провести проверку качества оказания ей медицинской помощи в районной больнице, так как, по её мнению, наступление инвалидности напрямую связано с некачественно проведённой операцией по вживлению кардиостимулятора. Страховая медицинская организация назначила проверку качества оказания Б. медицинской помощи. Однако главный врач районной больницы отказался предоставить эксперту страховой компании историю болезни Б. и другие документы для проведения проверки пояснив, что может это сделать лишь по разрешению комитета по здравоохранению района.

Правомерны ли действия главного врача районной больницы? Почему? Каким образом должно быть организовано проведение проверки?

Задача 10.

В территориальной программе обязательного медицинского страхования одного из субъектов Российской Федерации было предусмотрено оказание стоматологической помощи населению за счёт средств обязательного медицинского страхования без конкретизации видов стоматологической помощи, которые оказываются за этих средств и за счёт личных средств граждан. В связи с неоднократной задержкой финансирования поликлиники, её директор обратившимся за медицинской помощью гражданам пояснял, что поликлиника бесплатно оказывает только экстренную стоматологическую медицинскую помощь, а плановая стоматологическая медицинская помощь в связи с недофинансированием средствами обязательного медицинского страхования будет оказываться гражданам только за их личные средства. В связи с этим, врачи этой поликлиники по его указанию оказывали не экстренную медицинскую помощь гражданам только после её предварительной оплаты.

Правомерны ли действия директора стоматологической поликлиники? Почему?

Задача 11.

Студент 1-го курса СПбГУ С. 17 лет в ходе драки нанёс своему сокурснику И. 16 лет ножевое ранение в область живота, с которым первый был доставлен в больницу. Больница предъявила счёт за лечение в страховую медицинскую организацию, которая отказалась его оплачивать, предложив переадресовать счёт родителям И.

Обоснован ли отказ страховой медицинской организации от оплаты лечения? Кто должен оплачивать лечение в данном случае и почему?

Задача 12.

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в городе Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в городе Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения какого закона он нарушил? К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта? Кто может представлять интересы гражданки А. в описанном случае?

Задача 13.

Министерство здравоохранения Свердловской области поручило реализацию бесплатных лекарств, закупленных в соответствии с областной программой, одной из частных аптек, которая реализовывала их гражданам не только бесплатно, но и за плату (большую часть). В связи с многочисленными жалобами граждан, которым предназначались эти лекарства, прокуратура области провела проверку нескольких аптечных учреждений и вынесла предписание на запрет реализации данных лекарственных средств за плату.

Законны ли действия прокуратуры в отношении аптеки? Почему?

Задача 14.

Российский турист, находящийся в зарубежной поездке на отдыхе по путевке, купленной в частной туристической фирме, оступился и получил перелом латеральной лодыжки правой голени. В местной больнице ему была оказана квалифицированная медицинская помощь.

Кто должен оплатить стоимость лечения (пациент имеет только полис обязательного медицинского страхования, выданный страховой медицинской организацией по месту его работы)? Каким образом осуществляется оплата стоимости лечения граждан РФ, получивших медицинскую помощь в другой стране?

Задача 15.

В районный кожно-венерологический диспансер обратился мужчина с признаками вторичного свежего сифилиса. Однако его не приняли на лечение, ссылаясь на отсутствие мест в стационаре. При этом, главврач диспансера предложил лечиться у него за плату, показав сертификат и лицензию на занятие частной медицинской практикой.

Имеются ли здесь нарушения действующего законодательства? Каков должен быть правильный порядок предоставления медицинской помощи в данном случае?

Практические навыки: уметь ориентироваться в нормативных правовых документах, регламентирующих медицинское страхование и порядок оказания медицинской помощи за плату в Российской Федерации, знать юридические механизмы защиты прав пациента и использовать полученные знания при реализации прав граждан на охрану здоровья.

 

Список литературы для подготовки к занятию:

Основная литература

1. Александрова, О.Ю. Ответственность за нарушения в медицине / О.Ю. Александрова, Н.Ф Герасименко, Ю.И. Григорьев. – М.: Академия, 2006. – 238 с.

2. Азаров, А. В. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи / А.В. Азаров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 192 с.

3. Бирлидис, Г.В. Правовое обеспечение профессиональной деятельности медицинских работников: учебник / Г.В. Берлидис, И.В. Ремизов, Е.П. Калиниченко. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. – 320 с.

4. Гагаринов, А.В. Правовые основы здравоохранения: учебник для вузов / А.В. Гагаринов. – М.: Академия, 2006. – 192 с.

5. Правоведение: учебник / под ред. И.В. Рукавишникова. – М.: Норма, 2009. – 383 с.

Дополнительная литература

1. Григонис, Э.П. Ответственность за преступления, совершаемые медицинскими работниками / Э.П. Григонис, О.В. Леонтьев. – М.: СпецЛит, 2008. – 157 с.

2. Корецкая, Т.П. Правоведение: учеб. пособие / Т.П. Корецкая. – Челябинск: [б.и.], 2007. – 168 с.

3. Леонтьев, О.В. Правоведение: учебник для медицинских вузов / О.В. Леонтьев. – СПб.: Спец. Литература, 2004. – 340 с.

Законодательные материалы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. 25.06. 2012 г.) //Российская газета. 2011. 23 ноября, Российская газета. 2012. 28 июня.

2. Федеральный закон от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ (ред. от 28.07.2012 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. 2010. 3 декабря, Российская газета. 2012. 30 июля.

3. Закон РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 (ред. от 25.06.2012 г.) «О защите прав потребителей» // Российская газета. 1996. 16 января, Российская газета. 2012. 28 июня.

4. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. N 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Российская газета. 2012. 10 октября.